12011-04-27社区2型糖尿病病例管理2主要内容概述社区糖尿病病例管理方法社区2型糖尿病管理的内容社区2型糖尿病病例管理记录表3概述4为什么选择糖尿病进行社区管理发病率高增长速度快并发症多致残致死率高主动控制效果突出先期探索,积累经验5医学的目的是什么？传统上：救死扶伤人道主义(对抗疾病和死亡)现在：健康促进提高生命质量预防早死6医学的变革治愈医学--------照顾医学以疾病为中心-------以病人为中心-------以人为中心-------以健康为中心医生主导--------医患共同参与硬技术主导-------软技术和硬技术的结合健康超市、连锁医院7社区医生的职责糖尿病筛查发现可疑患者转诊到上级医院实施专科医生的治疗方案,并对患者进行随访,提高药物治疗和非药物治疗的依从性.及时发现并发症、药物副作用.发现特殊问题及时转诊.8社区2型糖尿病管理的内容病例范围2型糖尿病目的早发现规范治疗减少并发症DMIFG正常血糖IGT7.811.19病例某男,52岁,因”发热、咳嗽一天”既往史无特殊查体：体温：39℃，血压：130/70mmHg，咽部充血,心肺（—）辅助检查：空腹血糖：7.2mmol/L怎么做?110社区糖尿病病例管理方法11基本流程——患者的发现和登记——患者的随访管理--管理计划制定--计划的实施与指导——干预效果评估12社区糖尿病病例管理流程初诊对象：第一次前来社区卫生服务机构接受服务的居民。目的：对居民进行筛查，及时发现患者以及将已经确诊的患者纳入病例管理。随访：对象：已接受病例管理的2型糖尿病患者。目的：对患者进行随访，提高患者对治疗的依从性，及时发现患者的异常，实现对2型糖尿病的管理过程。132社区2型糖尿病患者初诊流程评估分类处理把握三环节143血压、血糖是否曾确诊2型糖尿病有无危险症状有无其他疾病测询检查社区2型糖尿病患者初诊流程评估15危险症状●患者有意识改变吗？当出现意识模糊、谵妄、昏迷等情况时，须在紧急处理后立即转诊。●患者呼气是否有酮臭味（烂苹果味）？●患者是否心慌、出汗？●是否有深大呼吸、皮肤潮红、发热？●是否有持续性心动过速（心率超过100次/分）？●是否发烧，体温超过39°C？●是否有其他的突发异常？●是否处于妊娠或哺乳期164社区2型糖尿病患者初诊流程血糖≥16.7mmol/L或＜2.8mmol/L收缩压≥180mmHg或舒张压≥110mmHg妊娠期或哺乳期立即转诊一周内随访不能处理的其他健康问题有危险症状之一178评估既往有糖尿病询问生活方式询问并存的临床状况询问一般情况和近期症状一般体格检查测量身高、体重、BMI心率、足背动脉搏动等询问并记录最近一次各项实验室检查结果三问三查18小结一无危及生命情况评估步骤●询问是否曾确诊过2型糖尿病既往无2型糖尿病——根据此次结果评估既往患2型糖尿病——为患者建立健康档案19小结二无论是否患有糖尿病，对第一次前来社区卫生服务机构接受服务35岁以上的居民应进行较全面检查，均应建议检查空腹血糖并进行较全面评估。评估的主要步骤包括测量空腹血糖、血压，评估是否存在需要转诊的危急症状、体征。如不需转诊，则对居民进行分类。20小结三建议所有一年内未监测过血糖的35岁以上居民接受血糖检测；同时测量血压。若有条件，建议所有一年内未监测过血糖的居民测量血糖。根据血糖和血压结果进行判断21小结四检查血糖：空腹或随机血糖●如果血糖>16.7mmol/L怀疑酮症酸中毒，血糖<2.8mmol/L，怀疑低血糖，应紧急处理后立即转诊。检查血压●如果收缩压≥180mmHg和（或）舒张压≥110mmHg，怀疑高血压危象，应紧急处理后立即转诊。22小结五糖尿病患者的理想血压应控制在<130/80mmHg如果首次发现患者的收缩压≥130mmHg和/或舒张压≥80mmHg，应建议患者去上级医院确诊高血压，同时纳入高血压病例管理。如果2.8mmol/L<血糖<16.7mmol/L且收缩压<180mmHg且舒张压<110mmHg,继续以下步骤23社区2型糖尿病患者初诊流程5分类既往无糖尿病FBG＜7.0FBG≥7.0血糖控制满意血糖控制不满意存在药物不良反应新出现并发症或并发症加重既往有糖尿病24每年至少监测一次6处理既往无糖尿病FBG＜7.06.1mmol/l≤空腹血糖＜7.0mmol/l三个月随访相...
