循证医学:提出问题南昌大学公共卫生学院姜红英副教授一、临床问题的来源临床发现（clinicalfindings）病因（etiology）差异诊断（differentialdiagnosis）诊断性检验（diagnostictests）预后（prognosis）治疗（therapy）预防（prevention）自我提高（self-improvement）二、怎样提出问题好问题的标准：1.提出的问题应该直接与眼前的临床实践相关2.对问题的措辞应该便于后面寻找准确答案的过程StructureofGoodQuestionsthepatientorproblembeingaddressed;theinterventionorexposurebeingconsidered;thecomparisoninterventionorexposure,whenrelevant;theclinicaloutcomesofinterest.1）Patients/problems描述病人的特点：如年龄、性别、种族、所具有的危险因素等有待解决的问题：主要疾病、合并症以及其他有临床意义的性状等如果能够认真充分的定义眼前的病人，查找文献时，就可以很容易的去判断找到的文献是否可以应用到你的病人。SpiritMindBodyFamilyPersonalBehaviorPsycho-Socio-EconomicEnvironmentHumanBiologyPhysicalEnvironmentPersonalTimeUrbanSystemWorkLifestyleCultureBiosphereThemodeloftheHumanEcosystem——HancockandPerkins,19852）干预（I：intervention）干预是一个笼统的概念，可以包括以下一些内容：--诊断性检验如哪些病人应该检验血脂，多长时间检验一次？--治疗如药物的选择、伤口敷料的选择、辅助性外科手术的选择。--管理如什么时候有必要将血压控制差的高血压病人转到心脏病专科去就诊？--预后因素什么因素会影响病人的预后？--暴露/病因学如吸烟者发生支气管癌的危险性增加多少？--预防如有关生活方式危险因素的咨询和辅导等。intervention具体说明“你正在考虑哪种主要的干预措施？”诊断性检验如哪些病人应该检验血脂，多长时间检验一次？治疗如药物的选择、伤口敷料的选择、辅助性外科手术的选择。管理如什么时候有必要将血压控制差的高血压病人转到心脏病专科去就诊？预后因素什么因素会影响病人的预后？暴露/病因学如吸烟者发生支气管癌的危险性增加多少？预防如有关生活方式危险因素的咨询和辅导等。3）比较干预/暴露（C:comparative）考虑是否还有其他可以取代当前这种干预措施的其他措施？–有两种药物可供选择；–要么进行药物治疗，要么不进行治疗或采用安慰剂治疗；–有两种诊断性检验可选择;–也可以没有其他方案可供选择。4）临床结局（O:outcome）结局既包括积极的内容，也可能包括了一些不太受欢迎的结局对终期结果的定义应该力求准确，而不是追求“最好的结果”。很多都可能是非常“软性”的指标，很难测量Outcome希望实现的治疗目标是什么？–如缓解或消除了症状、改善了功能、改进了诊断、将负性事件的概率降到最低等；–如药物或治疗的副作用、花费（金钱、时间、劳力）等。对终期结果的定义要准确–有关的率或计量指标的改变–“软性”的指标，如病人的满意度、依从性等。表.构造临床问题PatientorProblemInterventionorExposureOutcomeComparison5）问题类型与诊断有关的问题与治疗有关的问题与预后有关的问题与病因有关的问题6）研究类型不同类型的问题，有不同类型的研究设计可以选择，最佳的研究设计是什么呢？从而明白自己需要的信息是什么类型的，进一步寻找解决问题的研究证据分析性研究分析性研究研究方法研究方法原始研究原始研究二次研究二次研究观察性研究观察性研究描述性研究描述性研究横断面研究病例报告，病例系列生态学研究监测横断面研究病例报告，病例系列生态学研究监测病例对照研究病例对照研究队列研究队列研究实验研究实验研究随机对照试验非随机对照试验随机对照试验非随机对照试验Meta-分析系统综述非系统综述评论指南决策分析经济学分析Meta-分析系统综述非系统综述评论指南决策分析经济学分析用于产生假设用于产生假设用于检验假设用于检验假设否是是否是是是否否结局暴露图4-2常用研究设计是否比较暴露组与非暴露组？病例报告病例分析描述流行病学是否在同一人群同时测量暴露和结局？横断面研究由研究者决定暴露与否吗？是否随机...
