OAD控制不佳联合来得时病例分享西峡县人民医院王林病历资料•性别：男•年龄：81•病程：19年•体格检查:–身高：165cm–体重：59kg–BMI：21.67kg/m2*曾经治疗：优降糖、降糖灵、格列齐特、消渴丸等*目前治疗：二甲双胍、诺和龙、阿卡波糖*并发症：糖尿病视网膜病变糖尿病肾病糖尿病神经病变实验室检查•血糖指标：–FBG：10.2mmol/L–PBG：19.8mmol/L–HbA1c：9.8%•尿白蛋白阳性性，尿酮体阴性•肝肾功能、血脂、凝血四项检查正常病例特点•病程长，血糖控制不理想，出现并发症；•患者高龄，子女工作忙，不能按多次时应用胰岛素；如何设定血糖控制目标•设定目标：有具体的A1C及空腹血糖的控制目标•依据：《中国糖尿病患者胰岛素使用教育管理规范》–以空腹血糖5.6为目标–根据个体情况，60岁以下患者控制在4.4～6.0；60岁以上＜7.0mmol/L•来得时剂量调整方案–根据最近的空腹血糖水平每3-5天调整一次来得时剂量设定血糖控制目标•目标–HbA1c<7.5%–空腹血糖：<7mmol/L•目的–首先控制空腹血糖，使之尽可能达标，促进A1C达标–长期控制血糖，延缓和减少各种并发症发生治疗方案选择优势劣势方案一加用基础胰岛素•有效控制空腹血糖•低血糖风险小•一天一次，简单方便•胰岛素注射需加强血糖监测方案二换用预混胰岛素•有效控制血糖•可停用胰岛素促泌剂•胰岛素注射需加强血糖监测•增加注射次数（一天二次）•低血糖风险大•体重增加方案三调整剂量或增加多种口服药•不需要注射•口服药方便•血糖控制不好通过这个比较，突出基础治疗策略的优势治疗方案药物治疗胰岛素起始日期来得时0.2u/kg起始每晚睡前皮下注射根据FPG结果每3天调整一次剂量2013.06.190.2*59kg=11.8IU/10UOAD方案：二甲双胍0.5gtidpo诺和龙2mgtidpo阿卡波糖50mgtidpo三餐前饮食及运动严格饮食控制及体育锻炼（每周>=150分钟）治疗经过日期治疗方案FPGmmol/L(必填）早PPG2hmmol/L午PPG2hmmol/L晚PPG2hmmol/L第1天来得时_10U短效胰岛素12u10u10u10.219.918.220.6第3天来得时_12U短效胰岛素12u10u10u8.016.714.216.2第6天来得时_12U短效胰岛素12u10u10u6.510.68.112.4第9天来得时12U短效胰岛素12u10u10u6.09.810.510.2临床启示•强化治疗精细周到控制血糖。•来得时作用覆盖24小时，无明显峰值，避免空腹和餐前低血糖。•强化治疗方案可较好调控全天血糖，接近生理性胰岛素分泌模式。治疗结果最近一次随访时间2013年9月29日来得时剂量12U，注射时间：早空腹血糖6.6HbA1c7.8目前体重及变化体重无明显变化低血糖记录无明显低血糖基础起始正当其时空腹血糖正常化是A1C达标的前提——“水落船低”RiddleMC,etal.DiabetesCarepublishedonlineOctober25,2011PolonskyKSetal.NEnglJMed.1988;318:1231-1239.对于OAD控制不佳患者，Riddle研究提示，基础高血糖对A1C的贡献率达到76~80%基础与餐后高血糖对A1C贡献比例(%)基础高血糖的贡献率(%)餐后高血糖的贡献率(%)76787979802422212120100806040200<8.08.0-8.48.5-8.99.0-9.4≥9.5基线A1C(%)1002003004000600100018001400020022000600一天中的时间BLDmg/dL基础高血糖餐后高血糖正常血糖mg/dL1002003004000600100018001400020022000600一天中的时间BLD正常血糖水涨船高水落船低首先用来得时控制基础高血糖权威指南推荐启用基础胰岛素尽早降糖达标ADA/EASD共识推荐1：使用口服降糖药3个月，A1C仍≥7%时，首选加用基础胰岛素一经诊断:生活方式+二甲双胍生活方式+二甲双胍+基础胰岛素生活方式+二甲双胍+强化胰岛素治疗生活方式+二甲双胍+磺脲类药物2010年版中国2型糖尿病指南推荐2：基础胰岛素是口服药物失效时起始胰岛素的首选之一1.DiabeteDiabetesCare,Diabetologia.19April2012[Epubaheadofprint].2.2010版中国2型糖尿病防治指南二甲双胍胰岛素促泌剂糖苷酶抑制剂二甲双胍+胰岛素促泌剂或糖苷酶抑制剂或DPP-4抑制剂或GLP-1受体激动剂或噻唑烷二酮或基础胰岛素糖苷酶抑制剂+DPP-4抑制剂或GLP-1激动剂或噻唑烷二酮或基础胰岛素/预混胰岛素*单药治疗生活方式干预主要治疗途径备选治疗途径胰岛素促泌剂+糖苷酶抑制剂或DPP-4抑制剂或GLP-1受体激动剂或噻唑烷二酮或基础胰...
