抗血小板与抗凝药物在缺血性卒中的应用治疗的关键在于：对于血栓的处理及干预血栓形成：缺血性卒中重要病理生理机制抗栓溶栓抗血小板抗凝•1、血栓形成的机制•2、抗血小板及抗凝药物•3、缺血性卒中方面的临床应用血管损伤暴露血管内皮下胶原血小板激活凝血系统血管收缩（粘附、聚集、释放）激活血小板止血栓纤维蛋白形成凝血块形成血栓形成过程中血小板的作用Adhesion1PlateletsLipidcoreCollagenGPla/llabindvonWillebrandFactor/GPlbbindActivation2ADPTXA2Aggregation3FibrinogenActivatedGPllb/llla黏附激活聚集•血小板糖蛋白Ⅱb、Ⅲa形成复合物（GPbⅡ/aⅢ）即纤维蛋白原受体，通过纤维蛋白原使邻近的血小板间发生聚集、变形，形成白色血栓。血管损伤暴露血管内皮下胶原血小板激活凝血系统血管收缩（粘附、聚集、释放）激活血小板止血栓纤维蛋白形成凝血块形成凝血机制简化图（瀑布学说）内源凝血系统外源凝血系统ⅩⅢaⅫaⅪaⅨa+ⅧaCa+PLⅩa+ⅤaCa+PLⅢ+Ⅶa+CaⅡaⅠ(Fg)Fb负电荷血管损伤暴露血管内皮下胶原血小板激活凝血系统血管收缩（粘附、聚集、释放）激活血小板止血栓纤维蛋白形成凝血块形成动脉粥样硬化血栓形成时行抗血小板治疗,可有效地减少血小板的粘附聚集，防止血栓形成。•而此时进行的若为抗凝治疗，则对血小板的活化抑制作用有限。•房颤、机械瓣置换术后、DVT等，•当血流动力学发生改变，血流过缓，局部形成涡流等情况时，血小板及凝血因子会在局部浓集，形成局部高凝状态。•这时的治疗则应以抗凝为主。•1、血栓形成的机制•2、抗血小板及抗凝药•3、目前临床方面的应用一、抗血小板药物抗血小板药物•血栓素A2抑制剂–乙酰水杨酸(ASA)•磷酸二酯酶抑制剂–潘生丁–西洛他唑•ADP-受体拮抗剂–氯吡格雷（波立维）•血小板纤维蛋白原受体拮抗剂抑制作用促进作用PGI2PGE1促进腺苷酸环化酶ATPcAMP5’AMPPDE西洛他唑Ca2+CaCa2+Ca贮藏颗粒释放ADP，5－羟色胺等膜磷脂花生四烯酸PGG2(H2)TXA2二次聚集诱导血小板聚集引起血管收缩血栓素合成酶氯吡格雷阿司匹林环氧化酶纤维蛋白原GPIIb/IIIa受体拮抗剂拮抗剂二、抗凝药物•凝血酶间接抑制剂：肝素低分子肝素•维生素K拮抗剂：华法令•凝血酶直接抑制剂：水蛭素达比加群低分子肝素（LMWH)（Lowmolecularweighthaparins)低分子肝素抑Xa活性，半衰期长，出血少对IIa影响甚小，无需用APTT来监测其抗凝活性。华法林—抗凝机制•华法林通过抑制维生素K依赖性凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ的活化达到抗凝的目的达比加群•结合于凝血酶的纤维蛋白特异结合位点•阻止纤维蛋白原裂解为纤维蛋白•从而阻断了凝血瀑布网络的最后步骤及血栓形成。•可以从纤维蛋白一凝血酶结合体上解离，发挥可逆的抗凝作用。•1、血栓形成的机制•2、抗血小板及抗凝药•3、目前临床方面的应用•抗血小板或抗凝？•用哪种药物？•是否联合用药？•急性期•二级预防心源性栓塞非心源性阿司匹林治疗急性缺血性卒中循证医学证据•InternationalStrokeTrial国际卒中研究（IST）–19435例发病48小时内的缺血性卒中患者–随机接受•阿司匹林300mg/dX14天•安慰剂–主要终点•14天死亡、6个月死亡或残疾•ChineseAcuteStrokeTrial中国急性卒中研究（CAST）–21106例发病48小时内的缺血性卒中患者–随机接受•阿司匹林160mg/dX4周•安慰剂–主要终点•4周治疗期内死亡、出院时死亡或残疾InternationalStrokeTrialCollaborativeGroup,Lancet1997;349;1569-81CAST(ChineseAcuteStrokeTrial)CollaborativeGroup,Lancet1997;349;1641-49•大样本试验大样本试验(CAST(CAST和和ISTIST))研究了卒中研究了卒中后后4848小时内小时内口服阿司匹林的疗效，结口服阿司匹林的疗效，结果显示，阿司匹林能显著降低随访期末果显示，阿司匹林能显著降低随访期末的死亡或残疾率，减少复发，仅轻度增的死亡或残疾率，减少复发，仅轻度增加症状性颅内出血的风险加症状性颅内出血的风险目前无评价其他抗血小板药物在脑卒中急性期临床疗效的大样本目前无评价其他抗血小板药物在脑卒中急性期临床疗效的大样本RCTRCT2010,Lancetneurology24h内使用阿司匹林+缓释双嘧达莫是安全有效的...
