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病例讨论带教老师:史燕妹组员:吕得梅丁湫瑾庄琳患者基本信息::姓名:周继平出生地:云南省丽江市性别:男职业:汽车修理工年龄:36岁入院时间:2016-11-02民族:土族记录时间:2016-11-02婚姻:已婚病史陈述者:患者本人现病史:患者自诉1月来无明显诱因出现上腹部疼痛,呈阵发性疼痛,进食后疼痛加重,可耐受。无反酸、嗳气,无腹泻、黑便,无恶心、呕吐,无发热。在外院治疗,给予“铝镁加混悬液及埃索美拉唑”口服,疼痛可暂时缓解,但进食后再次发作。为进一步诊治收入我院。病程中精神、睡眠可,饮食差,大小便正常,体重无明显变化。主诉主诉:腹痛10年余,加重2月。现病史:患者自诉1月来无明显诱因出现上腹部疼痛,呈阵发性疼痛,进食后疼痛加重,可耐受。无反酸、嗳气,无腹泻、黑便,无恶心、呕吐,无发热。在外院治疗,给予“铝镁加混悬液及埃索美拉唑”口服,疼痛可暂时缓解,但进食后再次发作。为进一步诊治收入我院。病程中精神、睡眠可,饮食差,大小便正常,体重无明显变化。现病史现病史:患者10余年前无明显诱因反复出现左上腹持续性隐痛,向后背放射,疼痛与饮食及体位无关,伴恶心、呕吐,呕吐物量少,为非喷射样、非咖啡样胃内容物,伴腹泻,量少,3-4次/天,黄色水样便,有泡沫,无粘血便,腹泻后腹痛稍有缓解,无腹胀、反酸、呃逆,无畏寒、发热,反复于外院就诊考虑为“急性复发性胰腺炎”每次予以治疗后(具体不详),症状缓解,10年间已发作20余次,近2月以来,上述症状再次发作,于攀钢总医院就诊查腹部CT示:1、急性胰腺炎,伴胰腺周围渗出。2、考虑肝硬化、脾大。3、贲门胃底静脉及脾门区静脉曲张,曲张静脉达胃黏膜,给予对症治疗(具体不详),为进一步诊治来我院就诊,门诊拟“腹痛查因”收入我科。发病以来,患者精神好,食欲好,小便正常,大便如上述,近期体重未见明显下降。既往史:高甘油三脂血症6年,规律服用非诺贝特降脂药,2型糖尿病8月,平时规律应用达美康控制血糖。否认高血压、心脏病史,否认脑血管疾病、精神疾病史。无外伤史。无输血史。否认药物过敏史,对芒果过敏。预防接种史不详。个人史:生于云南省丽江市,久居本地,否认疫区、疫情、疫水接触史,否认牧区、矿山、高氟区、低碘区居住史,否认化学性物质、放射性物质、有毒物质接触史,否认吸毒史,无吸烟史,有饮酒史,饮酒10年,间断饮酒,最大量250g,已戒10年。否认冶游史。体格检查:T:36.5℃,P:93次/分,R:19次/分,BP:139/79mmHg。腹部平坦,对称,无腹壁静脉曲张,未见胃肠型和蠕动波,腹部柔软,左上腹轻压痛、无反跳痛,未触及异常肿块。肝脾未触及,肝颈静脉回流征阴性。胆囊未触及,Murphy氏征阴性。腹部叩诊:肝上界在右锁骨中线第五肋间,肝肾区无叩击痛,移动性浊音阴性。肠鸣音正常,5次/分。未闻及血管杂音。患者其余体格检查未及明显异常。辅助检查:2016-09-05攀钢集团总医院腹部CT示:1、急性胰腺炎,伴胰腺周围渗出。2、考虑肝硬化、脾大。3、贲门胃底静脉及脾门区静脉曲张,曲张静脉达胃黏膜。2016-11-01我院门诊血细胞分析示:白细胞3.83*10~9/L,血红蛋白158g/L,血小板181*10~9/L。思考:根据患者的病史、临表及查体,应给患者行那些相关辅助检查?入院后完善相关辅助检查:血细胞分析:白细胞3.35×10^9/L;红细胞4.99×10^12/L;血红蛋白142g/L;血小板163×10^9/L。生化:甘油三脂6.85mm/L;葡萄糖12.67mmol/L。馒头餐(0、1、2小时):14.18mmol/L、18.23mmol/L、22.03mmol/L。糖化血红蛋白:9.4%,果糖胺:351umol/L。入院后完善相关辅助检查:肝功、凝血功能、甲功、肿瘤标志物、肝炎全套、二便常规、ANA谱、磷脂综合征相关抗体、免球蛋白、ANCA等未见明显异常。肝胆脾胰双肾+膀胱前列腺(经腹)+门静脉:1、脂肪肝声像。2、副脾声像。3、胆、肝外胆管显示段、胰、脾、双肾、膀胱、前列腺未见明显异常声像。4、门静脉血流通畅,显示段未见明显异常声像。门静脉、下腔静脉、肝动静脉CT螺旋平扫+增强:1、中度脂肪肝。2、多考虑胰腺头颈部慢性炎症;脾静脉远端未见显影,多考虑胰腺炎症所致闭塞,区域性门脉高压,侧枝循环形成。3、脾脏增大。4、胆...

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