江西省瑞昌市湓城社区卫生服务中心社区高血压患者随访、双向转诊及案例分析江西省瑞昌市湓城社区卫生服务中心陈洪峰江西省瑞昌市湓城社区卫生服务中心一、高血压随访流程图江西省瑞昌市湓城社区卫生服务中心二、高血压患者随访流程图说明•高血压患者随访流程图适用的对象是已接受健康管理的原发性高血压患者。目的是对患者进行随访，提高患者对治疗的依从性，及时发现患者的异常，实现对高血压患者的管理与控制的过程。江西省瑞昌市湓城社区卫生服务中心•1、评估•基层医生应主动对患者进行随访，提醒患者遵从医嘱，发现危急体征应迅速转诊。•1.1测量血压为患者测量血压。随访过程中，如果没有危急体征，可只测量上臂血压，血压水平分级见表。级别收缩压（mmHg）舒张压（mmHg）正常血压〈120和〈80正常高值120-139和/或80-89高血压≥140和/或≥901级高血压（轻度）140-159和/或90-992级高血压（中度）160-179和/或100-1093级高血压（重度）≥180和/或≥110单纯收缩期高血压≥140和〈90单纯舒张期高血压〈140和≥90注:若患者的收缩压与舒张压分属不同级别时,则以较高的级别为准江西省瑞昌市湓城社区卫生服务中心高血压类型:收缩压和舒张压均升高:收缩≥140mmHg和舒张压≥90mmHg;单纯收缩期高血压:收缩压≥140mmHg,舒张压＜90mmHg;单纯舒张期高血压:收缩压＜140mmHg,舒张压≥90mmHg。根据血压值判断：1.1.1若收缩压≥200mmHg和（或）舒张压≥120mmHg，根据高血压紧急情况处理原则处理后，在安全条件下，立即转诊至有急诊的医院。1.1.2若收缩压≥180mmHg和（或）舒张压≥110mmHg，同时监测其他重要生命体征（脉搏、心率等），根据高血压紧急情况处理原则处理，观察2个小时，若病情不能得到控制，随时转诊至有专科条件的医院。1.1.3收缩压＜180mmHg并且舒张压＜110mmHg，继续以下步骤。江西省瑞昌市湓城社区卫生服务中心1.2检查居民是否存在危险情况1.2.1患者有意识改变吗？→当患者出现意识模糊、谵妄、昏迷等情况时，须在紧急处理后立即转诊。1.2.2当时是否有如下危险情况？→剧列头痛或头晕一怀疑出现脑血管意处→恶心呕吐一怀疑出现脑血管意处→视力模糊、眼痛一怀疑出现视网膜病变或脑血管意外→心悸胸闷一怀疑出现心血管意外→喘憋不能平卧一怀疑出现心功能不全→心前区疼痛一怀疑心肌缺血是心肌梗死→患者是否处于妊娠期或哺乳期江西省瑞昌市湓城社区卫生服务中心出现上述危险情况之一或存在难以处理的其他疾病，须在紧急处理后立即转诊。对转诊的患者，医生应在2周内与患者或其家属联系，了解其转诊过程（紧急处理方法见第三节第四部分：双向转诊原则）。经危险情况评估后，若居民不需要立即转诊，继续如下评估步骤：1.3对居民进行评估1.3.1如果使用了一张新的随访表，记录患者基本信息：健康档案号，姓名，就诊日期等。1.3.2询问近期是否有如下症状和体征→头痛头晕、恶心呕吐、眼花耳鸣、呼吸困难、心悸胸闷、鼻出血不止、四肢发麻、下肢水肿。1.3.3询问是否有新出现的临床状况以及原有的并发症是否加重→脑血管疾病、心脏疾病、肾脏疾病、血管疾病、眼部疾病及其他疾病。1.3.4生活方式→吸烟、饮酒、体育锻炼、饮食、睡眠、心里状态1.3.5在随访满1年时进行一次较全面体格检查，记录在年检表上。→体重、腰围。→视力、眼底、血常规、尿常规、血糖、总胆固醇、高密度脂蛋白、低密度脂蛋白、甘油三酯、尿蛋白、尿酸、肌酐、尿素氮、血钾、心点图。江西省瑞昌市湓城社区卫生服务中心→如有必要，根据专科医生建议进行心脏超声波或劲动脉超声波检查。1.3.6如果患者在上次随访到目前期间进行了其他实验室检查，（无论是否在本基层卫生服务机构内进行），将结果记录在随访表上。并注明检查日期。如果填写不下，可另附纸填写。1.3.7进行一般的体格检查。测量患者的体重、心率、超重、肥胖居民计算体质指数（BMI）。2.分类依据血压和药物不良反应以及并发症等情况将患者分为如下类别：2.1此次血压控制满意（收缩压<140mmHg<且舒张压<90mmHg），无其他异常。患者病情平稳，血压控制满意，没有出现药物不良反应，原有并发症控制平稳，没有新的并发症出现。2.2血压控制不满意（180mm...
