特殊人群的抗血小板治疗特殊人群的抗血小板治疗——北京市继续教育讲座北京市继续教育讲座——2011-9-15血小板在动脉血栓形成中的作用临床应用的主要抗血小板聚集药物水杨酸类（阿司匹林）ADP受体拮抗剂（氯吡格雷）IIb/IIIa受体拮抗剂（欣维宁）特殊人群特殊人群•老年（年龄老年（年龄>75>75岁）岁）•低体重低体重•女性女性•拟行手术及有创操作患者拟行手术及有创操作患者•肾功能不全肾功能不全抗血小板治疗特殊人群抗血小板治疗特殊人群——老年人老年人•治疗决策需个体化治疗决策需个体化•老年人同样从老年人同样从ASAASA＋氯吡格雷治疗方案中获益＋氯吡格雷治疗方案中获益•急性期抗血小板药物应酌情减量或不用急性期抗血小板药物应酌情减量或不用•ASAASA＋氯吡格雷长期治疗剂量无需改变，阿司匹林＋氯吡格雷长期治疗剂量无需改变，阿司匹林计量建议每天不超过计量建议每天不超过100mg100mg•不建议不建议STEMISTEMI患者溶栓时联合应用患者溶栓时联合应用GPb/aⅡⅢGPb/aⅡⅢ拮抗拮抗剂剂•肝素和低分子肝素用量依据体重给予肝素和低分子肝素用量依据体重给予•避免使用普拉格雷避免使用普拉格雷抗血小板治疗特殊人群抗血小板治疗特殊人群——低体重低体重•女性患者血小板对刺激反应性强，活化状女性患者血小板对刺激反应性强，活化状态下糖蛋白态下糖蛋白ⅡⅡb/aⅢb/aⅢ受体比男性高受体比男性高50-80%50-80%•年龄大于年龄大于6565的高血压病女性，如血压控制满意可的高血压病女性，如血压控制满意可给予给予ASA75mgASA75mg或或100mg100mg隔日一次（隔日一次（2007AHA)2007AHA)•女性应用抗血小板药物更容易发生出血，氯吡格女性应用抗血小板药物更容易发生出血，氯吡格雷使女性严重出血危险增加雷使女性严重出血危险增加43%43%，男性仅增加，男性仅增加21%21%（（2007AHA)2007AHA)•双重药物抵抗者女性双重药物抵抗者女性vsvs男性男性67.7%vs26.9%(2008Debakey67.7%vs26.9%(2008Debakey中心）中心）抗血小板治疗特殊人群抗血小板治疗特殊人群——女性女性•拟行择期拟行择期CABGCABG患者不建议停用患者不建议停用ASAASA，术前氯，术前氯吡格雷停用至少吡格雷停用至少55天，最好天，最好77天天•紧急手术患者建议输血小板或止血药物紧急手术患者建议输血小板或止血药物•IABPIABP或床旁血滤患者低分子肝素减量或只冲管使或床旁血滤患者低分子肝素减量或只冲管使用，同时严密监测血凝指标用，同时严密监测血凝指标•静脉置管无需停药或减量静脉置管无需停药或减量抗血小板治疗特殊人群抗血小板治疗特殊人群——拟行手术或有拟行手术或有创操作者创操作者•慢性房颤房扑、左室血栓、机械瓣置换术后等服慢性房颤房扑、左室血栓、机械瓣置换术后等服用华法令患者，联合应用用华法令患者，联合应用ASAASA和和//或氯吡格雷会或氯吡格雷会增加出血风险，必须合用情况下增加出血风险，必须合用情况下INRINR控制在控制在2-2-2.52.5。。ASAASA低于低于100mg100mg，氯吡格雷低于，氯吡格雷低于75mg75mg抗血小板治疗特殊人群抗血小板治疗特殊人群——抗凝患者抗凝患者ASAASA使用建议使用建议•有出血危险因素患者有出血危险因素患者75-100mg75-100mg•不能耐受或不能耐受或ASAASA禁忌患者可长期使用氯吡禁忌患者可长期使用氯吡格雷替代格雷替代•因胃肠道出血而使用氯吡格雷替代因胃肠道出血而使用氯吡格雷替代ASAASA者，者，应同时给予质子泵抑制剂应同时给予质子泵抑制剂高缺血风险高缺血风险抗血小板治疗策略抗血小板治疗策略ACSACS+CKD+CKD高出血风险高出血风险治疗不规范治疗不规范抗血小板治疗特殊人群抗血小板治疗特殊人群——肾功能不全肾功能不全GRACEGRACE登记研究：全球登记研究：全球ACSACS患者超过患者超过1/31/3合并合并CKDCKD•1414个国家、个国家、9494家医院共纳入家医院共纳入1,17741,1774例例ACSACS患者，其中中患者，其中中//重度肾功能不全患者重度肾功能不全患者>30%>30%肾功能不全分级：轻度：CCr60-89ml/min（n=7591)中度：CCr30–59ml/min(n=3397)重度：CCr<30ml/min(n=786)Heart2003;89:1003–1008肾功能不全肾功能不全ACSACSnn（（%%））STEMISTEMInn...
