术中肌松监测术中肌松监测全身麻醉的三大要素全身麻醉的三大要素•意识消失•麻醉镇痛减轻应激•肌肉松弛一、应用肌松药的目的一、应用肌松药的目的1.肌松药是全麻的重要辅助用药，用于全麻诱导时气管插管或维持全麻时肌松，避免深麻醉带来的危害。2.危重病人机械通气时用肌松药来消除自主呼吸对呼吸机的拮抗。3.用于治疗痉挛性疾病。4.在电休克治疗时用其控制肌张力和减少肌强烈收缩引起的并发症。二、应用肌松药的基本原则二、应用肌松药的基本原则1.肌松药不能代替麻醉药，应有完善的镇痛。2.应有严密的呼吸管理。3.选择合适的肌松药和最小有效剂量。4.避免不恰当的联合用药。5.合理利用麻醉药与肌松药的协同作用。6.最好能够对肌松药的作用进行监测。肌松药残余的危害肌松药残余的危害•呼吸肌无力导致低氧血症和高碳酸血症•咽喉部肌无力增加误吸和气道梗阻的风险•咳嗽无力引起术后肺部并发症•缺氧性通气反应受抑制引发低氧血症发生肌松残余作用的原因发生肌松残余作用的原因肌松药的安全系数高，剂量范围大*个体差异*作用时效不确切性*各肌群阻滞不一致性*无可靠监测方法预防预防•应用拮抗药物•常规监测肌松程度肌松程度的判断肌松程度的判断1、根据临床征象主观判断2、肌松监测仪的应用1、受多种因素影响如全麻深浅以及中枢神经抑制药的作用2、要求病人清醒合作3、不能精确定量或定性的评估肌松药作用1、直接测随意肌的肌力:抬头、握力、睁眼、伸舌等2、测定呼吸运动如潮气量、肺活量和吸气产生的最大负压3、x线下观察横膈活动主观观察肌松监测在临床应用的目的和意义肌松监测在临床应用的目的和意义个体差异大，有利于作到肌松药剂量个体化；个体差异大，有利于作到肌松药剂量个体化；手术中其它药物的应用影响肌松药的时效；手术中其它药物的应用影响肌松药的时效；抬头、握力伸舌等所受影响太多，且不能定量反抬头、握力伸舌等所受影响太多，且不能定量反应肌松的恢复。应肌松的恢复。判断插管和术中追加肌松药的时机。判断插管和术中追加肌松药的时机。有利于实施深麻醉下拔管，避免了病人的不适反有利于实施深麻醉下拔管，避免了病人的不适反应应分析术后自主呼吸不能恢复的原因。分析术后自主呼吸不能恢复的原因。应用于科研，评价新的肌松药。应用于科研，评价新的肌松药。肌松监测原理肌松监测原理•用电刺激周围运动神经达到一定刺激强度（阈值）时，肌肉就会发生收缩产生一定的肌力。如刺激强度超过阈值，神经支配的所有肌纤维都收缩，肌肉产生最大收缩力。临床上用大于阈值20％至25％的刺激强度，称为超强刺激，以保证能引起最大的收缩反应。给予肌松剂后，肌肉反应性降低的程度与被阻滞肌纤维的数量呈平行关系，保持超强刺激程度不变，所测得的肌肉收缩力强弱就能表示神经肌肉阻滞的程度。•超强刺激会产生疼痛，因此应在患者处于镇静状态时使用。肌松监测常用刺激及监测的位置1、刺激尺神经（支配拇内收肌）监测拇指收缩2、刺激面神经监测眼轮匝肌肌松监测指标肌松监测指标1.1.单刺激（单刺激（singletwitchstimulationsingletwitchstimulation，，SSSS））2.2.强直刺激（强直刺激（tetanicstimulation,TStetanicstimulation,TS））3.3.四个成串刺激（四个成串刺激（trainoffour,TOFtrainoffour,TOF））4.4.强直刺激后单刺激肌颤搐计数（强直刺激后单刺激肌颤搐计数（posttetanposttetaniccount,PTCiccount,PTC））5.5.双短强直刺激（双短强直刺激（double-burststimulationdouble-burststimulationDBSDBS））单刺激基本方法单刺激基本方法：：•用波宽为0.2或0.3ms的脉冲波刺激神经•确定超强刺激：一般50—70mA的电流强度可以产生超强刺激•常用的刺激频率为１Ｈz和0.1Hz•待病人意识消失后,在使用肌松药以前需要设定参照值（T0）•通过观察T/T0来判断肌松药的作用单次肌颤搐刺激（单次肌颤搐刺激（SSSS））SS的作用1.测定起效时间，决定插管时机，SS<10%2.决定追加肌松药，腹部手术，SS<10％3.决定肌松药拮抗时机，SS=25%SS的缺点1.在使用肌松药以前需要设定参照值2.不能区分阻滞的性质3.无法评价残余肌松4.敏感性差强直刺激（强直刺激（...
