急性呼吸窘迫综合征内容1.定义和病理特征2.流行病学特征3.发病机制4.支持治疗5.药物治疗6.预防7.治疗反应性亚型的探索8.总结定义和病理特征•50年前，Ashbaugh及其同事对12例感染或创伤患者进行研究，这些患者感染或遭受创伤后会出现呼吸急促、难治性低氧血症以及胸片显示弥漫性阴影等现象。在7例死亡的患者中，有6例患者出现了肺泡腔内被覆明显的透明膜。•因此，成人（后改为急性）呼吸窘迫综合征（ARDS）这个术语孕育而出。•多年来，关于ARDS的四种主要定义几经演变，但均保留了Ashbaugh及其同事最初描述的主要特征。这些定义以临床特征和胸部影像学作为代替指标。•2012年提出的柏林定义，通过建立“基于在最小呼气末正压基础上低氧血症的严重程度”来划分的三种危险等级，进而打破了传统观念。•如果ARDS发病缓慢或者没有确定的危险因素，此时应该要立即考虑到“所谓ARDS相似的疾病”（ARDSminics）可能，这包括大量的疾病或综合征，其中一些可能需要特定的治疗（表3）。流行病学特征•基于人群，估计ARDS的患病率为10~86/100,000人，其中澳大利亚和美国报告的发病率最高。•最近一项在50个国家459个ICU进行的观察性研究显示，临床识别率的范围为轻度ARDS的51.3%到重度ARDS的78.5%。•在ARDS不同的严重程度阶段，均能发现针对“目前推荐的肺保护通气临床实践”的应用不足。•弥漫性融合性阴影及心胸轮廓狭窄（提示非心源性水肿）是典型表现。•但影像学检查通常显示为不对称、下肺区阴影，偶见肺叶阴影。遗传特性和生物标志物•大多数有临床危险因素的患者（例如肺炎、脓毒症或遭受创伤），并不会发展为ARDS，这表明遗传易感性因素在该疾病的发展过程中起到了关键作用。•目前已知与ARDS发病相关的基因有40多个，包括编码血管紧张素转化酶(ACE)、白介素-10、8(IL-10、8)、肿瘤坏死因子(TNF)、血管内皮生长因子(VEGF)等这些基因。•血浆生物学标志物的增加，包括全身炎症（IL-10和IL-8）、上皮损伤(晚期糖基化终产物和表面活性蛋白D)以及内皮损伤(血管生成素2)的标志物，以及凝血紊乱标志物(低水平蛋白C和高水平纤溶酶原激活物抑制剂1)，均与ARDS的不良预后有关。这些生物标志为ARDS发病机制的探索提供了思路，同时也可以鉴定有治疗反应的亚型。发病机制•肺对损伤的最初反应，也就是指ARDS的渗出期，其以“固有免疫细胞介导的肺泡内皮和上皮屏障的损伤，以及肺间质和肺泡内高蛋白质分泌液的聚集”为特征。•定居在肺泡的巨噬细胞分泌促炎症细胞因子，导致嗜中性粒细胞、单核细胞或巨噬细胞的募集，同时还激活肺泡上皮细胞和效应T细胞，促进和维持炎症并导致组织损伤。•内皮活化和微血管的损伤也会造成ARDS时屏障的破坏，并且由于机械牵张而恶化。•一旦肺泡上皮完整性被再次建立，肺泡水肿会逐渐消退，基质也逐步被吸收，由此，肺泡的结构和功能也会逐渐恢复•虽然并不是所有病人都会进展到ARDS的最终阶段，即纤维化阶段，，但其与机械通气的延长和死亡率的增加相关。支持治疗1.ARDS患者治疗的首要任务是对潜在病因的辨别和治疗。2.针对脓毒血症相关性ARDS患者，好的预后需要早期液体复苏，适当的抗生素使用以及感染源的控制。3.ARDS的支持治疗侧重于限制进一步的肺损伤，通过联合“肺保护性通气预防呼吸机相关肺损伤”以及“保守体液治疗法来预防肺水肿形成并促进肺水肿吸收”这两种策略来实现。4.保护性通气的最佳方法尚不明确。支持治疗1.目前的证据提示，急性肺损伤患者潮气量或呼吸道压力可能没有绝对的安全水平。2.因为ARDS患者肺体积是减少的，即使以对于未损伤肺而言是安全的气道压来输送正常的潮气量，也会导致局部肺组织的过度膨胀(所谓的容积伤)，，这会进一步活化或损伤上皮，并扩大炎症反应。3.肺单元反复地开放与坍塌造成了“剪切力损伤”，导致局部肺应变力的扩大以及肺泡表面活性物质的变性(失活)。4.最后，上皮与内皮的损伤导致促炎介质和细菌产物的的易位，从而导致全身炎症的恶化(生物伤)。支持治疗1.许多专业协会推荐的临床指南均建议，有创机械通气遵循较低的潮气量和气道压力。2.如果气道平台压超过30cmH20，则潮气量应从6ml/kg预测体重降至4ml/kg。3...
