广东医学院急诊医学教研室急性胸痛彭晓东主任医师广东医学院附属医院急救中心广东医学院急诊医学教研室胸痛(chestpain)胸痛特点1.是指颈与胸廓下缘之间的疼痛。2.是急诊患者就诊常见的主诉。也是一些致命性疾病的主要临床表现。广东医学院急诊医学教研室3.引起胸痛的病因非常多，它不仅见于呼吸系统疾病，也可见于心血管系统、消化道系统、神经系统以及胸壁组织的病变。且胸痛的部位和严重程度，并不一定和病变的部位和严重程度相一致。广东医学院急诊医学教研室胸痛的发病原因1.炎症：皮炎、非化脓性肋软骨炎、带状疱疹、肌炎、流行性肌痛、胸膜炎、心包炎、纵隔炎、食管炎等。2.内脏缺血：心绞痛、急性心肌梗塞、肺梗塞等。3.肿瘤：原发性肺癌、纵隔肿瘤、骨髓瘤等的压迫或浸润。4.其他原因：自发性气胸、夹层动脉瘤、过度换气综合征、外伤等。5.心脏神经官能症。广东医学院急诊医学教研室急性胸痛临床诊断思路•从高危疾病到低危疾病。•按功能系统分析。•按解剖层次分析。广东医学院急诊医学教研室胸痛的鉴别诊断（常见病）器官/系统危重症急症非急症心脏血管急性冠脉综合征（急性心肌梗死）主动脉夹层心脏压塞不稳定心绞痛变异性心绞痛冠状动脉痉挛心肌炎心脏瓣膜病二尖瓣脱垂肥厚性心肌病胸肺肺栓塞张力性气胸气胸纵隔炎肺炎、胸膜炎肺癌消化道系统食道撕裂食道裂孔疝胰腺炎食道反流、食道癌消化性溃疡、胆囊炎骨骼、肌肉、关节肌肉劳损、胸骨、肋骨骨折、肋软骨炎、多发性骨髓瘤神经系统肋间神经炎、带状疱疹其他心理性过度通气广东医学院急诊医学教研室高危胸痛指征•凡病人表现面色苍白、出汗、紫绀、呼吸困难及生命征异常（心率、血压、呼吸），不论其为何种病因，均属高危状态。•需立即给氧、心电监护、即开放静脉。广东医学院急诊医学教研室急诊常见的高危胸痛•高危心源性疼痛：急性冠脉综合征、心脏压塞。•高危非心源性疼痛：主动脉夹层、肺栓塞、张力性气胸。广东医学院急诊医学教研室胸痛的诊断和鉴别诊断从以下几个方面进行鉴别•疼痛的部位•疼痛的性质•疼痛的时间及影响因素、缓解因素•疼痛的伴随症状•体查•辅助检查广东医学院急诊医学教研室胸痛患者急诊处理原则1.尽早对疾病进行危险评估，诊断思路应从高危到低危。2.对高危者需立即给氧、心电监护、开放静脉通道。3.高危者生命体征不稳定，稳定生命体征放在首位，先救命，后诊病。4.尽快完善辅助检查（高危者要床边做）。广东医学院急诊医学教研室5.动态的严密观察病情变化。6.诊断不明，忌用强镇静剂、镇痛剂。7.掌握资料要全面，思路广，必要时请相关科室会诊。胸痛患者急诊处理原则广东医学院急诊医学教研室以胸痛为主要表现的危重症广东医学院急诊医学教研室急性冠状动脉综合征（ACUTECORONARYSYNDROME，ACS）在冠状动脉粥样硬化病变的基础上，病变斑块不稳定，继而斑块破裂，引起不完全或完全性堵塞性血栓急性病变，导致冠状动脉内血流量减少的一系列病理生理过程的临床综合征。广东医学院急诊医学教研室ACS临床表现•胸痛常呈压榨样痛并常伴有压迫感或窒息感。•面色苍白、出汗、紫绀、呼吸困难、心律不齐、血压降低、心力衰竭等。•心电图---可见S–T段抬高/S–T段压低和T波改变。•心肌酶学----TnI或CK-MB↑。广东医学院急诊医学教研室急性冠脉综合征分类与危险评估急性冠脉综合征ST段抬高ACS或新发生的LBBB非ST段抬高ACS高危静息性胸痛生物标志+ECG-ST高危持续自发性胸痛生物标志+持续(>24h)ECG-ST中危心绞痛伴有生物标志+/-发作性短阵ECG-ST低危心绞痛生物标志-无ST-T改变STEMINSTEMIUASTST段抬高段抬高性心梗性心梗非非STST段抬高段抬高性心梗性心梗不稳定型心绞痛广东医学院急诊医学教研室ST段抬高ACSST段不抬高ACSCK-MB或肌钙蛋白升高CK-MB或肌钙蛋白正常广东医学院急诊医学教研室ACS治疗原则ST抬高急性MI有导管室、有经验医生，1小时内可手术是否大面积MI小面积无禁忌溶栓禁忌直接PCI直接PCI或溶栓溶栓治疗转院行PCI广东医学院急诊医学教研室溶栓无再通病情不稳定早期药物治疗造影大面积心梗小面积心梗TIMI血流晚期TIMI1级TIMI2级TIMI3级补救性PCI考虑支架，不能PCI者考虑CABG同左血流...
