心房颤动与脑卒中的挑战-胡大一VIP免费

胡大一北京大学人民医院心房颤动与脑卒中的挑战心房颤动的流行病学：美国AdultswithAF(millions)Year19901995200020052010201520202025203020352040204520502.082.262.442.662.943.804.784.345.165.423.335.610.016.02.012.04.010.06.08.014.015.912.11.GoASetal.JAMA2001;285:2370-2375.2.MiyasakaYetal.Circulation2006;114:119-125.中国心房颤动患病率---年龄/性别分层012345678年龄，岁Rateper10030-3940-4950-5960-69Overall男性(n=13358)女性(n=15521)0.30.20.50.61.41.13.62.67.57.470-79≥800.90.7胡大一，等.中华内科杂志；2004P<0.050.77占住院患者的比例7.65%7.90%8.16%1999200020016.06.57.07.58.09.0QiW,etal.ChineseJCardiol,2003；31：913-916中国心房颤动住院率平均7.90%心房颤动与脑卒中血栓栓塞性卒中•患病率高•多发性梗死、面积大•易发生出血性卒中•神经功能缺失症状重•死亡率高中国心房颤动患者脑卒中的患病率%12.95%24.81%17.5%人群流调,2004住院病人,200305%10%15%20%25%住院病人,2003胡大一，等.中华内科杂志；2004；人群流调戚文航,等.中华心血管病杂志;2003；31:913-916.病例对照研究胡大一，等.中华内科杂志；2003;42:157-161.病例对照研究非瓣膜病房颤患者卒中患病率：年龄分层years0510152025Prevalence(%)30>4040～4960～6950-5970～79>80胡大一等。中华内科杂志，2003;42:157-1614.99.715.221.028.932.1心房颤动使缺血性卒中风险增加5倍Wolfetal,199150–5960–6970–7980–890510152025年龄(岁)房颤导致卒中的比例(%)随年龄增加房颤导致的脑卒中所占比增加FraminghamHeartStudy(n=5,070)1.52.823.59.9p<0.01Wolfetal,1991房颤导致的卒中致残率更高Acutephase3months6months12months01020304050607080TimeafterstrokeeventSeveredisability(%ofstrokepatients)7333581636163011Linetal,1996FraminghamHeartStudy房颤非房颤脑卒中后30天死亡率FraminghamHeartStudyLinetal,1996参数OR(95%CI)p房颤比非房颤1.84(1.04–3.27)0.036吸烟比非吸烟1.87(1.07–3.27)0.028冠心病比非冠心病1.74(0.98–3.08)0.061Multivariateregressionmodelforriskof30-daypost-strokemortality房颤导致的卒中患者30天死亡率为非房颤患者2倍2%60%38%房颤抗凝治疗不足：中国数据1.HuD,etal.ChinJInternMed;43:491.2.HuD,etal.ChinJInternMed;42:157.3.ChinaQUESTInvestigators,Stroke2010;41:967-97451%5%44%一般人群1因急性卒中住院390%房颤住院210%华法林无抗凝阿司匹林急诊房颤患者的抗凝现状-全球注册China10%抗凝治疗的指南依从性差:中国住院患者回顾性研究10090807060504030201053.5%9.8%37.0%43.7%8.9%47.3%无抗栓治疗华法林阿司匹林CHADS2≥1(n=3944)CHADS2<1(n=562)百分比指南依从性差的原因1.VKA实际应用中的困难–监测和剂量调整不方便，药物食物相互作用，患者的依从性差2.医生对于抗栓获益风险的观点1–3–VKA：低估获益,高估出血–阿司匹林:高估获益,低估出血3.老年人抗凝的顾虑–认知异常导致剂量依从性差–摔倒危险增加严重出血(如颅内出血)4.医生更加顾虑药物相关的出血1.Bungardetal,2001;2.Man-Son-HingandLaupacis,2003;3.Lipetal,1996;4.Gladstoneetal,2009如何改善房颤抗凝治疗的现状?•危险评估分层：CHADS2•规范使用华法林：目标INR2.0-3.0•新型口服抗凝药物：非瓣膜病房颤•系统管理：抗凝门诊和POCT监测指南推荐卒中危险分层：CHADS2近期心衰史CHF高血压病史HP≥75岁AGE糖尿病DM脑卒中TIAStrokeGageBF.JAMA.2001:286411112危险因素积分华法林抗凝INR最佳范围INR临床事件抗凝出血2.0to3.0治疗窗低强度的抗凝没有证据!PST检测模式是抗凝患者的最佳选择患者自测与常规检测相比，TTR更理想患者自测与常规检测相比，更好地降低临床事件TTR:INR在目标区间的时间Self-managementoforalanticoagulationinnonvalvularatrialfibrillation(SMAAFstudy).ZKardiol2005;94:182-186.Self-monitoringoforalanticoagulation:asystematicreviewandmeta-analysis.Lancet2006;367:404-411.抗凝治疗的系统管理抗凝门诊患者手提式自我监测仪计算...