医院感染控制与管理工作医院感染控制与管理工作阜阳市第六人民医院阜阳市第六人民医院路娟路娟近几年，随着医疗卫生体制改革的不断深化，疾病谱的变化，老百姓的法律意识不断增强，抗生素的滥用等，给感染管理工作提出了新的要求，全国范围感染案例也越来越多，其处理也越来越重。24/12/2620:303医院感染事件回顾医院感染事件回顾深圳妇儿医院深圳妇儿医院安徽宿州眼球事件安徽宿州眼球事件西安交大一附院西安交大一附院天津市蓟县妇幼保健院天津市蓟县妇幼保健院汕头市潮阳谷饶卫生院汕头市潮阳谷饶卫生院SARSSARS…………24/12/2620:304妇儿医院手术切口分枝杆菌感染暴发妇儿医院手术切口分枝杆菌感染暴发（广东深圳，（广东深圳，19981998））•表现：1998年4月1日～5月31日共手术292例，4月22日～7月14日发生切口感染166例。潜伏期为20～30天。切口部位开始为小结节，继而化脓成窦道，有线头挟出。清创换药后创面清洁但不愈合，或愈合后又复发，并有淋巴结炎倾向。•调查：20份切口分泌物标本培养出龟分枝杆菌（脓肿亚型）。医院环境和无菌物品细菌学检查合格。使用中和未启用的戊二醛半小时不能杀灭金葡菌、1小时不能杀灭龟分支杆菌，测浓度为0.137%。•结论：戊二醛浓度错配导致手术器械分支杆菌污染，从而引起切口感染。深圳孕产妇感染事件开庭：46人索赔2000多万24/12/2620:305通报通报::深圳妇儿医院在医院感染管理和控制方面存在的严重缺陷，深圳妇儿医院在医院感染管理和控制方面存在的严重缺陷，是这次感染人数多、后果严重的医院感染暴发事件发生的根本是这次感染人数多、后果严重的医院感染暴发事件发生的根本原因，综合起来，有以下几点：原因，综合起来，有以下几点：一、医院领导对医院感染管理工作缺乏认识，医院感染管理组织不健全，责任不落实。医院感染管理委员会成员、各科室兼职监控人员没有落实，医院感染管理委员会形同虚设，工作不到位。二、对有关医院感染管理的各项规定执行不力。三、有关工作人员严重缺乏对病人负责的精神。四、部分医护人员违反消毒隔离技术的基本原则。24/12/2620:30620052005年安徽宿州眼球事件年安徽宿州眼球事件•2005年12月11日，宿州市立医院眼科为10名患者做白内障手术。结果10名患者均出现眼部肿疼等感染情况，其中9人的单眼眼球被摘除，这属一起手术患者的医源性感染事件。•经调查，该起恶性医疗损害事件是由于医院管理混乱，违法、违规与非法医疗机构合作，严重违反诊疗技术规范造成。24/12/2620:307————手术室不具备开展眼科手术的基本条件，手术室不具备开展眼科手术的基本条件，手术室布局、手术室布局、流程、环境、设施流程、环境、设施等均不符合开展无菌手术的基本要求等均不符合开展无菌手术的基本要求24/12/2620:30824/12/2620:309宿州眼球事件宿州眼球事件•1212月月2121日，安徽省卫生厅做出决定，日，安徽省卫生厅做出决定，取取消消宿州市立医院二级甲等医院称号。宿州市立医院二级甲等医院称号。•1212月月2323日上海交通大学医日上海交通大学医学院附属第九人民医院眼学院附属第九人民医院眼科主任医师徐庆被科主任医师徐庆被吊销吊销《医师执业证书》，《医师执业证书》，从此，将不得继续行医。从此，将不得继续行医。24/12/2620:3010西安交大一附院西安交大一附院新生儿感染暴发事件新生儿感染暴发事件•回放：9名新生儿自2008年9月3日起相继出现发热、心率加快、肝脾肿大等临床症状，其中8名新生儿于9月5日—15日间发生DIC相继死亡，1名新生儿经医院治疗好转。卫生部于9月23日接到关于该事件的举报信息后，立即组织专家调查组赶赴该院，与陕西省专家调查组共同开展实地调查。经专家组调查，认为该事件为医院感染所致，是一起严重医院感染事件。24/12/2620:3011调查中发现该院存在以下问题：调查中发现该院存在以下问题：(一)是医院管理工作松懈，医疗安全意识不强。(二)是忽视医院感染管理，未尽感染防控职责。(三)是缺失医院感染监测，瞒报医院感染事件。医院新生儿科在短时间内连续发生多起感染和死亡病例，医院未予报告，存在瞒报重大医院感染事件的事实。(四)是感染防控工作薄弱，诸多环节存...
