体表心电图在心脏再同步治疗中的应用VIP免费

·综述·作者简介：沈伟，主治医师，Ｅｍａｉｌ：ｓｈｗ６９００＠１６３．ｃｏｍ通讯作者：严激，主任医师，Ｅｍａｉｌ：ｙａｎｊｉ１１１１１１＠１２６．ｃｏｍ体表心电图在心脏再同步治疗中的应用沈伟，严激（安徽医科大学附属省立医院、安徽省立医院心内科，合肥２３０００１）中图分类号：Ｒ５４１．６１文献标识码：ＡＤＯＩ：１０．３９６９／Ｊ．ｉｓｓｎ．１６７２６７９０．２０１２．０４．０４６心脏再同步治疗（ＣＲＴ）是业已证实对终末期心力衰竭患者的非药物治疗有着里程碑式意义的治疗方式，其通过调整房室（ＡＶ）间期或（和）室间（ＶＶ）间期使心脏房室、室间收缩达到电—机械同步，从而改善左室充盈压和左室充盈时间、增加左心室收缩期压力上升速率（ｄｐ／ｄｔ）、减少左房室瓣返流，进而提高左室射血分数和心输出量，缓解心力衰竭症状，逆转心肌重塑，减少因心力衰竭住院率和死亡率［１５］。体表心电图在ＣＲＴ的病例选择、术后随访程控优化、双室起搏中多种心电图表现及特殊心电现象的分析均有一定的指导意义。因其有着操作简捷、费用少、重复性好等优点，且有一定的准确性，是ＣＲＴ临床诊疗中不可或缺的重要研究参数之一。在此将体表心电图在ＣＲＴ中的应用作一简要综述。１体表心电图在ＣＲＴ病例选择中的应用２００８年ＡＣＣ／ＡＨＡ／ＨＲＳ及２０１０年ＥＳＣ对严重收缩性心力衰竭患者进行心脏再同步治疗指南，ＩＡ类适应证中均将ＱＲＳ波时限＞０．１２ｓ作为一个重要入选指标［６７］。体表心电图ＱＲＳ波时限反应的是整个心室收缩电活动时程，即心室除极所用的时间。该时程越小，则心室初始电活动便可在短时间内扩布到整个心室。心脏的机械活动依靠钙离子偶联电活动，较电活动稍有推迟，但机械活动仍按照电活动的顺序进行，故ＱＲＳ波时限在很大程度上能反应心室的机械活动，其时限＞０．１２秒则提示心室收缩不同步，此一般药物难以纠正，而ＣＲＴ则是使原先房室、室间的舒缩不同步达到再同步。２ＣＲＴ术后心电图多样化的分析ＣＲＴ主要起搏心脏的３个心腔，即右心房、右心室、左心室。心房波由心房电极起搏后形成，形态比较单一，在此不再赘述。心室波形态较复杂，其通常为左右室电极起搏的融合波，但也可能为某一个心室单独起搏波形，亦可能为某一个心室起搏与自身ＱＲＳ波的融合波。首先了解单一心腔起搏心电图的特征，其次再详述双室起搏的心电图表现。２．１右室起搏典型的右室起搏心电图表现为左束支传导阻滞图形，Ｉ、ａＶＬ导联呈现Ｒ波，通过Ⅱ、Ⅲ、ａＶＦ导联的主波方向判断电极位置是位于低位的心尖部还是高位的流出道方向，主波向下合并心电轴左偏，则位于心尖部。反之位于流出道。２．２左心室起搏冠状静脉窦有三个主要静脉分支：前室间静脉、后侧静脉和心中静脉。左室起搏多将心室导线放置在冠状静脉窦的不同属支，具体部位选择目前主要根据术前组织超声、术中冠状静脉窦造影、起搏阈值测定及导线固定等因素综合考虑，一般经验性选择在侧静脉、侧后静脉、后静脉等属支，上述部位起搏时产生的胸前导联ＱＲＳ波多呈完全性右束支传导阻滞图形，额面电轴右偏。因其心电向量背离后壁、下壁及侧壁导联，故Ⅱ、Ⅲ、ａＶＦ和Ｉ导联均为Ｓ波。如右室心尖部和左室侧静脉：Ｉ导联常为Ｓ波，Ⅱ、Ⅲ、ａＶＦ为Ｓ波，Ｖ１导联为右束支阻滞图形。２．３双心室起搏的心电图特征双心室起搏心电图，代表左、右心室各自除极向量的总和［８］。双心室起搏患者的随访工作中，需通过分析心电图判断患者是否为双室起搏。一般来说，双心室起搏的ＱＲＳ波比右心室、左心室单独起搏时为窄，但并非一成不变，仅凭ＱＲＳ波宽并不能确定是双心室起搏或是单心室起搏［９１０］。如Ⅱ、Ⅰ导联均为Ｓ波，或Ⅰ导联呈正负双相波时，提示为双室起搏。Ｇｅｏｒｇｅｒ等［１１］认为Ｉ导联如失去Ｑ、ｑ、ＱＳ图形则１００％为左室起搏失夺获。因此，Ｉ导联是否存在Ｑ、ｑ、ＱＳ波形，是判断是否真正实现双心室起搏的一个有效指·０４４·中国临床保健杂志２０１２年８月第１５卷第４期ＣｈｉｎＪＣｌｉｎＨｅａｌｔｈｃ，Ａｕｇｕｓｔ２０１２，Ｖｏｌ...