不明原因发热诊治体会VIP免费

不明原因发热诊治体会北京协和医院感染内科李太生主要内容概念发热（Fever，pyrexia）体温增高体温调节机制FUOFUO常见原因诊断思路病例举例体温-由产热和散热间的平衡所决定体温调节体温调节中枢——下丘脑hypothalamus发热的机制致热原pyrogen→前列腺素E2(PGE2)释放→作用于下丘脑→体温调定点（setpoint）升高→产热效应（heat-creatingeffects）致热原可以是外源性的,也可是内源性的可以是感染性的,也可为非感染性的不明原因发热(FUO)的概念体温多次>38.3℃;发热时间持续≥3周;经≥1周完整的病史询问、体格检查和常规实验室检查后病因仍未明。PetersdorfandBeeson(1961)发热是机体免疫机制的一部分，只是一个症状medicalsign，不是病因诊断FUO病因可以多达140余种Harrison’sPrinciplesofInternalMedicine三大主要病因：感染30-50%自身免疫性疾病10-20%：SLE,RA,颞动脉炎,系统性血管炎,成人Still’s病.肿瘤性疾病5-10%：淋巴瘤,白血病,肾癌,消化道肿瘤,转移癌其它10-20%：药物热、伪热、栓塞、甲亢等病因不明10-25%5年的病死率仅为3.2％不同的年龄段、基础疾病状态、地域、年代、工业化进程等不同InfectionMiscellaneousUndiagnosedNeoplasmsConnectivetissuediseasesUSAIndiaEUROPETotal国内报道成人FUO病因1湖南（102例）2重庆（184例）3上海（168例）4北京PUMCH（110例）5北京PUMCH（449例）感染性疾病51%54.3%（结核30％）54.8%52.7％（结核46.6％）56.8％（结核43.6％）结缔组织病19.6％10.3％15.5％19.1％19.6％恶性肿瘤9.8%17.9%14.3%6.4％16.5％其它9.8%2.8%6.0%14.5％7.0％未明9.8%14.7%9.5%7.3％13.8％1.《中国抗感染化疗杂志》20042004（（44））罗百灵,,朱锦琪,,胡成平2.《中国实用内科杂志（临床版）》中国实用内科杂志（临床版）》20062006（（1111）卓超）卓超,,王其南王其南,,黄文祥黄文祥3.3.《《现代实用医学》现代实用医学》20062006（（66）陈亮）陈亮,,黄小萍黄小萍4.4.《中华内科杂志》《中华内科杂志》19981998（（99））秦树林秦树林;;刘晓清刘晓清;;王爱霞王爱霞;;盛瑞媛盛瑞媛5.5.《中华内科杂志》《中华内科杂志》20042004（（99期）马小军期）马小军,,王爱霞王爱霞,,邓国华邓国华,,盛瑞媛盛瑞媛国内100例儿童发热待查的临床分析<<小儿急救医学>>2005（6）张斌,张晓洁﹤5岁（36例）﹥5岁组（64例）感染性疾病29（80.5%）32（50%）结缔组织病2（5.6％）17（26.6％）恶性肿瘤1（2.8）4（6.2%）其它1（2.8）1（1.6%）未明3（8.3%）10（15.6%）FUO病因诊断很重要对各科医生都可能是一种挑战感染科呼吸科消化科免疫科血液科普内科……诊断与鉴别诊断的考虑确诊前的病情观察、病人处理病史和体格检查阳性发现初步检查（血尿常规、生化、ESR、PPD、血尿培养、胸片等）相应检查治疗、随诊胸腹盆CT平扫＋增强阳性发现确定下一步方向感染重复病原学病毒血清学TTE/TEELP鼻窦肿瘤BM内窥镜骨扫描LN活检免疫自身抗体动脉造影活检（肌、颞A、肾）其它（＋）（＋）（－）（－）重视病原学检查病例举例（1）乔××，女，44岁间断发热2月，Tmax38℃，伴胸闷憋气20天基础疾病：溶血性贫血，长期小量激素治疗既往结核性腹膜炎史Hb7g/dl，考虑溶贫活动，将阿赛松加量至40mgqd；Tmax升高至39℃UCG：二尖瓣赘生物形成，多次血培养:(-)诊为“感染性心内膜炎”，停用激素，并予头孢类及万古霉素抗感染治疗无效，建议行外科手术，患者拒绝强力抗感染治疗下，疾病进展，新出现淋巴细胞为主的脑膜炎血三系下降呼吸困难，双肺弥漫病变，ARDS肺部病原学检查（痰，BALF，肺活检组织）均阴性Case1（Con’t）结核？风湿免疫病？风湿免疫病女性溶血性贫血史多系统损害无菌性心内膜炎？肺部病变--激素治疗后好转，停用后加重？LA（+）Case1（Con’t）重要发现诊断明确为播散性分枝杆菌感染脑膜炎心内膜炎ARDS？例1给我们的启示部分FUO病原学培养应包括分枝杆菌结核感染不能除外者；有免疫抑制基础疾患者；普通培养阴性，感染高度怀疑者；多系统受累病因不明者病...