国际消化病杂志�2010年12月�第30卷�第6期�IntJDigDis,December25,2010,Vol.30,No.6�综述�贲门失弛缓症的非手术治疗方法何玉琦�夏瑞丰�陈玉顺�耿�昊摘要:贲门失弛缓症是一种罕见的原发性食管运动障碍性疾病,其特征是食管下段括约肌弛缓不全,食物难以通过贲门,常伴食管近端扩张和失蠕动,临床常见症状为:吞咽困难、食物反流以及下段胸骨后不适或疼痛,可伴有体重减轻甚至营养不良,严重影响患者的生活质量。失弛缓症以外科手术尤其是腹腔镜治疗为主,开放式Heller肌切开治疗失弛缓症有效率可达80%,但创伤大,费用高,存在手术死亡及其他并发症,使多数患者不愿接受。此文结合近期的一些文献,总结贲门失迟缓症的非手术治疗方法,包括药物、A型肉毒毒素注射和气动扩张治疗,通过对各种方法的对比,为临床医生提供一些治疗选择。关键词:失弛缓症;非手术治疗;药物;肉毒毒素;气动扩张DOI:10.3969/j.issn.1673�534X.2010.06.007�作者单位:134002�吉林通化解放军第531医院内窥镜室��贲门失弛缓症是一种良性特发性奥尔巴赫肌间神经丛神经元退化性疾病[1,2],是较常见的原发性食管动力障碍。这一病变的病理生理代表了一种选择性抑制神经损失,导致食管下括约肌(LES)平滑肌纤维兴奋性增加。食管组织学检查表明,病变可能是继发于中央或边缘迷走神经退化触发炎性反应引起壁内神经节细胞退化。尽管发病率较低,每10万人仅1人发病,但失弛缓症可导致包括吞咽困难,胸痛,反流和烧心等明显症状[3]。由于贲门失弛缓症发病机制不能根本扭转,治疗策略主要集中在降低LES压力。降低LES压力有利于通过重力排空食管内容物,从而降低相关症状。目前的非手术治疗选择包括药物、A型肉毒毒素注射和气动扩张术。1�药物治疗贲门失弛缓症药物治疗,如果有效的话,将比侵入性治疗更可取。但不幸的是,药物治疗不能从根本上消除疾病,而只能是暂时性缓解症状。传统的药物治疗法是饭前30~60min服用钙通道阻滞剂和硝酸盐类药物。钙通道阻滞剂抑制细胞钙摄取,由于细胞内的钙是细胞收缩所必需的,因此可使食管下括约肌松弛。舌下含服消心痛和硝本地平可以减低基础LES压[4,5],消心痛还可有效改善食管排空。这两种药物在减轻贲门失迟缓相关的症状时获得的结果不同,初始改善率从50%至90%不等[6]。长期使用这些药物会产生耐药性,这也严重降低了药物长期使用的有效性。然而,值得注意的是,部分患者服用硝苯地平可使症状长期缓解,甚至在少数患者可出现生理正常化,具体原因还有待进一步探讨。服用上述药物治疗的患者中大约30%可出现如低血压、头痛、周围性水肿等常见的不良反应,这也限制了这些药物的临床应用。硝酸盐类不良反应更加明显,因此钙通道阻滞剂的使用较为普遍。目前一些其它的药物也被用来治疗失迟缓症,包括sildenafil、terbutalinesulphate和aminophylline,它们共同的作用是能够减低LES节律和残余压力[7],并可不同程度改善食管排空。总体而言,虽然大多数患者的贲门失迟缓症需要内镜治疗、气动扩张或手术治疗,但仔细选择患者进行药物治疗,也可得到较好的效果。2�毒素注射内镜下治疗贲门失弛缓症的主要方式是A型肉毒毒素注射到食管下括约肌内。肉毒毒素是乙酰胆碱释放的强效抑制剂。与安慰剂注射比较,A型肉毒毒素LES内注射已被证明可以明显改善症状(吞咽困难、反流、胸痛),降低LES压力,改善食管排空,增加LES开口。大量试验显示A型肉毒毒素注射短期疗效显著,然而,单剂量A型肉毒毒素注射临床疗效持续时间短,通常在几个月时间内复发率超过50%。给药方案不同,临床疗效亦不相同。最佳给药方案仍不得而知,一项大型随机研究表明,对初次治疗者100U注射后1个月重复注射可明显延长症状缓解时间,13个月内症状复发率比其它给药方案明显降低(19%)[8]。A型肉毒毒素注射对贲门失迟缓症患者的有效性和长期疗效还有待进一步研究,但重复注射2年的缓解率可达到60%~85%[9,10]。一些研究数据支持下列的A型肉毒毒素注射阳性预测:年龄>50岁,存在强烈的贲门失弛�340�国际消化病杂志�2010年12月�第30卷�第6期�IntJDigDis,December25,2010,Vol.30,No.6缓,初次注射肉毒毒素,并对肉毒毒素注射反应良好。A型肉毒毒素注射似乎是一个安全的治疗方式,明...
