95PTcA后冠状动脉再狭窄机理及其防治同济医科大学附属同济医院心内科汪道文综述赵华月余枢审校今自从crunt吻成功地在人体进行经皮腔内冠状动脉成形术(PTc人)以来,由于导管、导丝系统的不断改进和手术经验的增加,各种急性并发症和死亡率均明显下降,适应证不断拓宽.但十几年来Pl℃A后冠状动脉(简称冠脉)再狭窄率却无明显改善.本文拟对其机理及其防治的研究进展作一简要介绍.一、再狭窄的定义及促成再狭窄的因素目前对PTcA后再狭窄尚无一致定义,因而报道的发生率不一美国科学院心肺血液研究院(NHLBI)对再狭窄定义为成功的rP以后至随访冠脉造影时,病人冠脉原扩张部位狭窄程度至少增加30%,或已经成形管腔扩大部分在随访时至少减少50肠[,J.根据NHLBI等[一之]对25刁月例成功的PTcA病人进行一年或一年以上的随访观察,再狭窄率为3,6%.再狭窄病人中约76%有肯定的或可疑心纹痛t’}.再狭窄具有自限性,一般发生于术后一年内,特别是前6个月内.v目等s1[报道发生于术后6个月内者占92沁.手术一年后几乎不发生再狭窄.再狭窄的危险因素包括l[一`〕:1.某些冠心病的易患因素男性患者再狭窄率明显高于女性(分别为36%和2%,p<0.01),糖尿病者商于非糖尿病者(P<。.05);有认为高血压和PTCA后继续吸烟促进再狭窄形成,但大多数资料不支持这一观点.另外,临床资料表明,新近发生或病程短于6个月的和不德定型心纹痛者术后更易发生再狭窄,这是否与血小板功能状态有关有待研究.2.PTcA的技术因索球囊过小,充盈时间短而使扩张不充分,但已造成内皮脱落和管壁撕裂,球囊过大,充盈压过高而造成过度撕裂.这些均有利于再狭窄形成.3.病变本身的影响大样本资料表明,PTCA前狭窄越严重,狭窄两端压力阶差越大,再狭窄率越商;术后残余狭窄越重,残余狭窄两端压力阶差越大,再狭窄率越高.此外,前降支(特别是近端)和左冠状动脉主干病变更易发生再狭窄.偏心性、钙化性和较长的病变是否易发生再狭窄看法不一。二、再狭窄的发生机理PTCA后再狭窄的发生与血管内皮细胞、血小板、单核巨噬细胞和血管璧之间的相互作用密切相关。(一)血管内皮细胞的作用正常悄况下,完整的血管内皮构成了管壁与血液之间的一道屏障。内皮细胞还产生肝素、前列环家及其它血管松弛因子,具有抑制内皮分泌生长因子,强烈的扩管及抗血小板聚集的作用s[],完整的内皮还有抗脂质沉集的作用[`]。血管成形后,由于球囊压迫和磨擦,内皮首先受爪,甚至完全脱落.stecl。在猪颈内动脉按标准方法进行的成形实验证明,成形处的内皮完全脱落,一半以上的血管中膜层撕裂.t]。人体rPcA后15例死亡尸检资料显示,全部17条血管均见内膜撕裂和内皮剥脱,“沁的血管中膜撕裂,6%撕裂至外膜层[’]。内皮报伤和剥脱后,不仅失去了相应的保护功能,而且在损伤情况下可能合成和分泌多种生长因子,包括内皮源性生长因子(EDG)F和血小板深性生长因子(PDGF)而诱导血管平滑肌移行和增生s1[.(二)血小板与血管壁的相互作用内膜撕裂后,内皮下血管壁组织直接幕雌于血液中,经voniwuebrand因子、纤维连接末、胶元与血小板受体结合而使后者粘附于局部。如果撕裂更明显,爪及到血管中膜甚至外膜层,则上述物质特别是胶元大t攀礴,更多的血小板沉集并形成附壁血栓.实脸证明.1[,如果成形术仅损伤血管内膜,l小时内就有大t血小板聚集(利x1.0个c/m,),如果中膜撕裂,则有更多的血小板沉集(76x1.0个/cm,),并且均有附壁血栓形成,甚至导致血液动力学障碍.血小板沉集和血栓形成在再狭窄过程中起着里要作用.血小板枯附聚集后,立即释放出多种活性因子,如血小板弓因子、血栓素球蛋白、5一经色胺和PDGF等.s[,·’].其中特别是PDGF与血管中膜层的平淆肌细胞叩成纤维细胞膜受体有极高的亲和力.特别是对平滑肌细胭具有强烈而持久的化学趋化性和致分裂作用,使其由中膜向内膜层移行和过度增生.而且增生活跃的平滑肌细胞也可经“自分泌”方式产生生长因子,进一步促进平滑肌细胞和成纤维细胞增生。同时,PDGF还刺激平滑肌细胞膜表面的低密度脂蛋白受体.加速胆固醉合成和酌化.这样PDGF与低密度脂蛋白的协同作用便促进了局部脂质斑块的形成。实验发现,用阿斯匹林或/和潘生丁时,可明显抑制血拴形成,但仍有少量血小板在损伤处聚集图。实际上.少盘血小板聚...
