垂体腺瘤的手术入路VIP专享VIP免费

临床和实验医学杂志2007年6月第6卷第6期·165·垂体腺瘤的手术入路零达尚综述杜建新审校(1中山市小榄人民医院神经外科广东中山2110826；2首都医科大学附属宣武医院神经外科北京100053)自从Horsley于1889年采用经额人路首次开颅垂体瘤切除术；Cuching1912年确立经唇下、鼻中隔、蝶窦切除垂体肿瘤手术以来，人们对垂体瘤手术人路做了不下10种不同的尝试和改进。因肿瘤在鞍区生长的部位、大小、发展方向以及鞍底发育的不同，无论是传统的经颅人路，还是现代经蝶窦人路，均有其不同的优势和缺点。现综述如下。1经颅入路1．1．1经额入路1889年Horsley首创此人路；20世纪70年代以前，为神经外科常规垂体瘤切除的术式。病人平卧，发际内冠状切口，一般做右额开颅，额部骨瓣要尽量靠近前颅凹底；沿眶上缘半弧形切开硬膜翻向颅底用缝线固定于骨膜上；用脑压板轻轻抬起额底，显露外侧裂；切开蛛网膜放出脑脊液，待脑压下降后继续沿蝶骨嵴向内探查，可于前床突处见到同侧的视神经、颈内动脉。撕开视交叉池，放出脑脊液，可显露鞍上视交叉区；适用于晚期较大的垂体腺瘤且向鞍上发展，有视功能障碍者，可在直视下切除肿瘤；对视交叉减压较彻底。此外，对向上、后部扩展的肿瘤还有选择：①额部经终板人路：额部纵裂人路达视交叉后打开终板，暴露扩展至第三脑室内、外的肿瘤，故此人路适用于视交叉前置型、鞍上视交叉后生长的脑室内、外的肿瘤。②额部经胼胝体人路J：额部纵裂分离进入，切开胼胝体进入第三脑室，切除扩展至第三脑室内引起阻塞性脑积水的肿瘤。经额人路缺点是若肿瘤过多位于鞍内甚至侵入蝶窦时，单纯额部人路不能满意地显露肿瘤。遇此种情况采用额下经蝶人路可一期全切位于鞍上、鞍内及蝶窦内的肿瘤。方法是鞍上部分肿瘤切除后，在鞍结节及蝶骨平台上“U”形切开硬膜并向后剥离，以微型钻磨除蝶骨平台及鞍结节，范围约束1cm×2cm。可直视下切除鞍隔内肿瘤。如肿瘤侵入蝶窦，此时切开蝶窦黏膜可顺利切除窦内肿瘤。1．1．2眶上“锁孔”入路为眶上眉内隐蔽小切口开颅，骨瓣直径2cm左右，额下人路，内窥镜辅助下打开蛛网膜及视交叉池，扩大视野及操作空间，到达鞍区切除肿瘤。其优点是手术创伤小骨窗更近颅前窝底，可明显减少对额叶底部的牵拉，并保留嗅神经功能，皮肤切口在眉毛内，愈合后不影响美观；是微创神经外科技术的典型代表之一，目前国内以有不少报道I6缺点是骨窗小，可视范围小，需要有良好的显微手术设备和娴熟的显微手术技巧及丰富的临床经验，很小的失误可能导致严重后果，从而增加手术风险。1．2经颞入路亦是Horsley于1906年采用经颞人路切除向鞍旁发展的垂体瘤，但该术式对鞍内肿瘤的切除不满意，对视交叉后上方发展的肿瘤多被经蝶窦人路或经蝶骨嵴人路所取代，现很少采用。1．3经蝶骨嵴(翼点)入路1918年Adson首次使用，单侧额颞部发际内弧形切口骨瓣开颅，磨除蝶骨嵴及眶板外侧的骨质，经侧裂分离额颞叶间的蛛网膜，形成锥形的操作空间以达到鞍区。可不用或仅用很小牵拉、抬起额叶和颞叶，便可显露颅前、中凹底，能充分解剖各基底池，利用鞍区四个解剖间隙充分显露鞍内、鞍旁、鞍前、鞍后、脚间窝内的病变结构，对鞍区周围重要结构和垂体柄、下丘脑、视神经、视交叉、颈内动脉及其分支以及各穿支动脉可在直视下加以保护；能充分利用四个解剖间隙切除肿瘤，不易发生残留；效果良好。本人路主要适用于邻近中线且向鞍旁扩展或沿中颅凹生长的肿瘤。近年来，该入路已渐取代额下入路，受到神经外科医生的广泛采用’。1．4经颅硬膜外入路(Dolenc入路)该入路适用于鞍内、鞍上侵及鞍旁海绵窦的垂体瘤’J，开颅方法同额颞开颅。骨切除范围包括眶顶、前床突、视神经管。于硬膜外分离海棉窦外侧壁的外层硬膜，显露出其下面的Ⅲ、Ⅳ、V1、V2颅神经。经旁内侧三角、Parkinson三角、前内侧三角进入海绵窦切除肿瘤。Dolenc按肿瘤切除步骤将手术过程分为I一Ⅳ期肿瘤切除。I期：在ICA硬膜环后，第Ⅲ颅神经内侧切开硬膜进入鞍内及鞍旁切除从扩大的蝶鞍延伸至鞍旁的肿瘤；Ⅱ期：切除同侧第Ⅲ颅神经和Cs—ICA内侧间隙的肿瘤；Ⅲ期：从海绵窦侧壁内层上分离第Ⅳ颅神经至眶上裂，牵向侧方，第...