陈玉龙 医源性应激VIP免费

。郑州大学第一附属医院消化内科陈玉龙cyl41@163.com;医源性应激的病理心身疾病的新视点新两种医学模式•1.生物医学模式（biomedicalmodel）：•⑴认为疾病的发生，只有病原微生物和理化因素引起，除去这些因素（如抗菌抗病毒）疾病就会痊愈的诊治模式；•⑵认为疾病可分为器质性和功能性。•以上两种认识，未曾考虑心理因素对疾病的作用。•2.生物‐社会‐心理医学模式(biopsychosocialmedicalmodel)：除了考虑生物理化因素的致病作用，还重视社会心理因素对疾病发生发展预后带来的影响，在治疗生物理化因素疾病同时，还重视心理因素所致疾病的治疗，这种诊治疾病的模式，叫生物‐社会‐心理医学模式。•3.生物医学模式仍然正确的，占主导地位。但它已不能解释现今的所有疾病，甚至危害了病人，成了医学发展的阻力，受到生物‐社会‐心理医学模式的极大挑战。空鼻症与温岭杀医案（单纯生物医学模式）•温岭杀医：上海杭州医生认为手术很成功(因符合专家共识)，但病人感到“比不做手术时还难受”(没有考虑生物-心理-社会因素和人格障碍)。•生物-社会-心理模式对空鼻症的诊治要求：•在诊断的依据中，精神心理障碍是必要条件。症状严重程度与情绪高度相关，处理：•第一，进行心理疏导。空鼻症”虽然不能完全说是心理疾病，但是“空鼻症”对精神的影响很大，而心理又会反过来促使“空鼻症”的感受更强烈。当出现空鼻症的症状之后，先进行检查，如果真没问题请心理医生进行心理疏导，转移对鼻腔的注意力。•第二：预防在前，首先询问有否焦虑抑郁人格障碍，并请精神科会诊，谨慎手术。•空鼻综合征（ENS）：1994年首先由Eugene和Stenkvis提出。即鼻甲过分切除导致的一种后果严重的难以医治的医源性并发症。病人常会抱怨，咽喉乾燥或有异物、鼻塞、头晕、睡眠品质差、胸闷和心情沮丧。过去曾将其误诊为萎缩性鼻炎，而现认为与精神心理因素有关。•其他案例•1.上腹痛及胸痛病人，胃镜只发现浅表胃炎，HP（+），但PPI及根除HP无效，冠状动脉造影发现左旋支狭窄80%，前降支狭窄75%，安放支架成功（按专家共识），但术后上腹及心前区疼痛比放置支架前还加重（应激焦虑抑郁引起）•2.右上腹疼痛，超声：胆囊结石，腹腔镜下切胆取石（专家共识），术后2月腹痛依旧，经抗焦虑治疗好转。•以上手术均按“专家共识”进行处理，医生没有责任，但病人主观痛苦感受未解除，按“单纯生物医学模式”的“专家共识”，治不好隐藏的心理疾病和病态人格，导致过度治疗，客观上保护了医生，却伤害了病人，杀害了医生。“单纯生物医学模式”如不改变，杀医还会继续，法律的严惩并不能改变这一杀医悲剧！社会心理因素影响症状严重度•1.一位GERD患者，严重烧心，影响到正常工作，但24hpH检测：极轻微反流，内镜：显示正常，患者担心癌变，惶恐不安。。•2.另一位GERD患者，偶尔轻度烧心，24pH检测：严重的反流，内镜检查：食管狭窄和Barrett’s食管，癌前状态，但心态较好。•3.慢性功能性腹痛：某院急诊室科慢性严重性腹痛患者，因忽略了焦虑引起的疼痛，导致盲目切除阑尾，子宫，胆囊。辅助检查、剖腹探查无重大异常，却引起肠粘连，术后腹痛更加严重，给病人带来经济、精神和躯体的重大损害。此前，某院精神科诊断为“分离型癔症”，抗焦虑治疗后腹痛缓解并在2个月后消失。功能性腹痛多次手术心身疾病主诉注意两个概念•1.疾病（disease）不仅有或无各种症状，而且有客观检查的疾病学证据。（形态学、X线、实验室检查，内镜检查，以及组织病理学）•2.疾患（illnes）病人有显著而严重的，实实在在的主观上的痛苦感受，客观检查却无阳性发现，或虽有阳性发现却难以解释现有的症状，患者对患病的理解、行为、态度有别于常人，常常与慢性应激所致的心理障碍相关联。但illness和disease可以单独出现，又可以共同存在，二者密切关联。在心身疾病患者中十分常见，问诊时必须高度关注。现代医学的状况•现代医学的问题，不是因为他的衰弱，而是因为它的昌盛，不是因为它没有作为，而是因为它太想作为，而且不知何时才能停止。•在宗教强盛，科学幼弱的时代，人们把魔法信为医学，在科学强盛宗教衰弱的今天，人...