第16卷第11期2003年11月医学研究生学报JournalofMedicalPostgraduatesVol.16No.11Nov.2003·综述·心脏移植术后急性排斥反应的无创监测Ξ张振综述,王武军审校(第一军医大学附属南方医院胸心血管外科,广东广州510515)摘要:心脏移植已成为治疗终末期心脏病的有效方法,目前影响其远期生存率的主要因素是移植后的急性和慢性排斥反应。经颈内静脉心内膜活检,已成为诊断心脏移植术后排斥反应的“金标准”,但还存在一定局限性。心电图、超声心动图、免疫学及影像学等无创手段,能有效地监测心脏移植术后排斥反应的发生和指导心内膜活检的进行。关键词:心脏移植;急性排斥反应;无创监测中图分类号:R654.2文献标识码:A文章编号:100828199(2003)1120872203Non2invasivemonitoringofacuterejectionafterhearttransplantationZHANGZhenreviewing,WANGWu2junchecking(DepartmentofCardiovascular2thoracicSurgery,NanfangHospital,theFirstMilitaryMedicalUniversity,Guangzhou510515,Guangdong,China)Abstract:Hearttransplantation(HT)hasbeenaneffectivemethodtotreatend2stageheartdisease,onemainfactoraf2fectingthelong2termsurvivalrateisacuteand/orchronicrejectionafterHT.Transinternaljugularendomyocardialbiopsy(EMB)hasbeenthe“goldstandard”tojudgetherejectionafterHT,butitisalsolimited.Electrocardiogram,echocardio2gram,immunologicalmonitoringandimagingmonitoringcanjudgetherejectionafterHTandinducetheEMB.Keywords:Hearttransplantation;Acuterejection;Non2invasivemonitoring0引言终末期心脏病是指各种心脏疾病晚期,心功能极差,体循环或肺循环淤血,心脏供血不能满足全身组织器官需要,同时伴有重要器官(心、脑、肝、肾)损害,经长期系统内科治疗无效者。进行心脏移植(HT)是治疗终末期心脏病的有效方法。人类第一例HT手术由南非Burnard于1965年在开普敦完成,由于术后急性排斥反应(AR)难以控制,使手术一度陷于停滞。自20世纪80年代以来,随着新的免疫抑制剂———环孢素(CsA)的应用,对HT术后排斥反应的良好控制以及围手术期处理的改进,使HT的成功率大大增加,术后1、5和10年的生存率分别为79%、63%和48%。术后生存最长者已超过20年。至1997年,全世界已经有HT中心306个,完成HT手术4万余例,原位HT已经成为治疗终末期心功能不全的有效方法。HT术后由于供心表达同种白细胞抗原(主要是人类白细胞抗原———HLA)激发受体的免疫应答反应,导致一系列排斥反应的发生。按其发生时间及机制,可分为超急性排斥反应、急性排斥反应(AR)和以移植物血管病变为主要表现的慢性排斥反应。其中AR是术后早期最主要的并发症,导致心肌细胞水肿、坏死,间质出血,严重者可导致心功能恶化,血流动力学障碍,甚至手术失败。及时、准确地判断HT后发生AR,以调整抗排斥反应治疗方案,对于提高手术成功率及改善患者生活质量都具有重要意义。目前,经颈静脉心内膜心肌活检(EMB)作为诊断HT术后排斥反应的“金标准”已得到广泛认可1。EMB由Biling2ham于1981年首先提倡使用,多经颈静脉入路,取材部位在右心室心尖部及室间隔,经苏木精2伊红染色后在光镜下进行诊断。EMB为临床医师判断是否存在AR和是否需要甲泼尼龙冲击治疗提供重要的依据。但临床实践中发现,EMB在诊断上存在一定的缺陷,不能及时、全面地诊断是否发生AR。原因有以下几点:①EMB常于发现AR征象后进行,不利于早期诊断;②由于发生AR时心肌病变的不均一性及取样误差,不能对排斥反应作出全面的诊断;③不同取材部位·278·Ξ收稿日期:2002212210;修订日期:2003201216作者简介:张振(19762),男,天津人,医师,医学硕士,从事心血管外科专业。的排斥反应程度不同,影响临床治疗的决策;④不能区别轻度的自限性AR和可能进一步发展的AR,因而不能指导临床治疗方案2;⑤在术后早期,与缺血2再灌注损伤鉴别困难;⑥EMB的高额费用及其有创性,使得患者对连续进行EMB检查的依从性降低,从而影响其对临床抗排斥反应治疗效果的评估。因此,寻找无创、简便、快捷、全面、可靠、可随时监测、为临床提供可靠的动态连续观察指标的方法具有重要意义。目前,在HT过程中主要应用心电图、超...
