T波电交替中南大学湘雅三医院汪文娟TWA是指在规整心律时，体表心电图上T波形态、极性和振幅的逐搏交替变化。AAAABBBBT波电交替T-WaveAlternans(TWA)历史上曾经捕捉到这种现象但是不理解为什么？T波电交替与SCD有着极为密切的联系，已被公认为当前对心律失常事件最具预测价值的无创电生理指标。研究历史1872年Traube首先发现电交替现象1909年Hering首次报告心电图有电交替现象1948年Kalter和Schwartz报告TWA与猝死有关有TWA者死亡率64%研究历史TWA现象常见于急性心肌缺血Q-T延长综合征儿茶酚胺释放过多严重电解质紊乱微伏级TWA(MTWA)显性TWA少见,一旦出现病人常进展为室颤和猝死微伏级T波交替(MTWA)2000年4月美国FDA批准并命名差别在微伏水平，需要高分辨率电极和专门的计算机信号处理技术来测量(Smith医生，1988)显性TWA和微伏级TWAMTWA研究方法传统的TWA分析法频阈法最新的TWA分析法时阈法010203040500.00.10.20.30.40.5Frequency(Cycles/Beat)Power(mV2)RespPedalingAverageEven(B)AverageOdd(A)频阈法时阈法MTWA--频域分析方法1.结果不直观，不能判定何时发生了TWA改变2.患者心率必须维持在一定范围内才能使用3.需专用检查设备及方法4.不能在运动试验或Holter检查同时进行分析5.昂贵的专用电极也影响了频阈法TWA的使用MTWA--时域分析方法Dr.RichardL.VerrierDr.BruceD.Nearing渐量修正平均（MMA）－最先进的时阈法TWA测量技术MTWA时域法分析优势时域分析，非常直观不受心率限制可视觉确认在噪声下能检测不需非常规的手段和设备TWA值是频域法的4倍可用于运动平板及动态心电图检查MTWA检测时阈法MTWA敏感性及特异性研究运动试验检测MTWA实例ComputerProcessedData:SuperimposedA&BBeatsRawdata:ConfirmsTWATWAOverlookedUntilComputerDetectedLater,DuringRecovery:EpisodeofVTACHMTWA产生的电生理机制局部心肌动作电位时间、幅度和形态不一致心肌复极化时间和空间上的离散急性心肌缺血时上述变化在缺血区和缺血边缘区的心外膜和心内膜Q-T间期延长时上述变化在心肌中层心率加快时上述变化更加显著MTWA致心律失常机制细胞学基础是细胞内钙离子积聚心肌组织(population)机制一组相关心肌组织复极化不一致,部分心肌复极化后不应期相对延长,激动波分裂产生折返细胞(cellular)机制复极化异常在单个细胞水平,导致折返MTWA阳性标准阳性标准休息时Valt>1.0微伏运动后>1.9微伏交替率(AlternansRatio)>31.阳性标准：运动试验，心率<110bpm时T波交替幅度>1.9微伏且持续1分钟以上（任何相互垂直导联或连续2个胸前导联），（休息时Valt>1.0微伏）交替率>3。2.阴性标准：不符合以上阳性标准，心率≥110bpm持续1分钟无明显的交替，噪音引起记录不清晰，以及<10%房（室）性早搏。3.不能确定：>10%房（室）性早搏、房室结文氏现象和噪音引起的过多干扰。MTWA判断标准MTWA检测的适应证各种器质性心脏病,特别是缺血性心脏病有室性心律心失常病史明确的冠心病,心肌梗死和不明原因晕倒病史心功能不全SCD家族史慢性房颤频发室早起搏器术后病人运动耐力不能坚持心率到100次/分时MTWA检测的非适应证TWA临床意义TWA是预测恶性心律失常和猝死的独立指标Costantin等研究（2009年）：TWA预测室性心律失常具有与EP检测同等的预测价值Gehi等研究（2005年）:TWA在预测心律失常事件阴性预测值为97.2%,阳性预测值为19.3%，相对危险度为3.77ACC/AHA/ESC指南中（2006年）：TWA作为A证据IIa水平用于评估ICD患者发生SCD的危险分层。TWA临床意义作为急性心肌梗死危险分层的指标Armoundas等：119个心梗后病人,比较TWA,晚电位及EF值与VT/VF/SCD关系危险度敏感性一年内VT/VF/猝死发生率TWA阳性16.893%28%晚电位阳性5.753%9%EF<0.404.767%8%2001年Ikeda对834例心梗后患者平均随访25个月，MTWA阳性患者SCD的危险性是阴性患者的11.4倍，其敏感性及特异性均超过任何其它检测手段。TWA临床意义作为急性心肌梗死危险分层的指标作为非缺血性心脏病患者发生恶性心律失常和猝死的预测指标Hohnloser等研究（2003年）：快速性室性心律失常率：TWA阳性：83%;TWA阴性：12.5%Furlanello等研究(2004年）：72%的TWA阳性患者诱发出持续性室性...
