收稿日期:2008210229;修回日期:2008212228文章编号:1673-3770(2009)01-0036-04鼻咽癌放疗后耳鼻咽喉科常见并发症的诊疗原则吉文婷综述,殷善开,陈斌审校(上海交通大学附属第六人民医院耳鼻咽喉-头颈外科,上海200233)关键词:鼻咽肿瘤;放射治疗;并发症中图分类号:R739.63文献标志码:A鼻咽癌(nasopharyngealcarcinoma,NPC)是耳鼻喉科常见的恶性肿瘤之一,占头颈部肿瘤发病率首位。放射治疗是目前国际公认的首选的治疗方法,但会带来不良反应,给患者造成痛苦,有患者甚至因此终止治疗,所以对NPC放疗后并发症的影响因素进行分析,采取正确的处理措施,对提高患者的生活质量,减少痛苦具有重要的意义。下面我们就鼻咽癌放疗后出现的常见并发症的诊疗原则做一综述。1鼻窦炎鼻咽癌放疗后常并发鼻窦炎,有研究报道[1],93.2%的患者在放疗后1年半内并发鼻窦炎,放疗后5～10年的患者中鼻窦炎的患病率高达76.9%。放疗后并发的鼻窦炎中,上颌窦、前组筛窦及窦口鼻道复合体是最易受累的区域[2]。1.1病因一般认为,鼻咽癌放疗后患者的鼻腔鼻窦黏膜纤毛大多有不同程度的坏死、脱落,可导致纤毛系统运送功能、清除功能下降或丧失[3],而且鼻窦引流口周围组织的粘连和炎性肉芽组织的阻塞可使鼻窦炎长期不愈[1]。1.2诊断目前鼻咽癌放疗后鼻窦炎的诊断标准多与普通鼻窦炎相同。放疗后出现鼻塞、多脓涕等症状,亦可伴有长期低热和头面部疼痛,结合影像学改变基本可以明确诊断。鼻咽癌放疗后鼻窦炎的发生以放疗结束后6个月～1年为高峰期,这是由于放射线对组织的损害具有迟发作用[4],但随着放疗水肿的消退及药物治疗,鼻窦炎可好转或治愈。1.3手术治疗的适应证[5]①根据病史、体征、CT和(或)MRI检查,已确诊为放疗后鼻窦炎;②CT检查和纤维鼻咽镜下取活检,排除了肿瘤复发;③患者一般状况良好,无重要脏器的功能损害;④鼻咽癌放疗后鼻窦炎症状和体征持续1年以上,合并鼻腔粘连、鼻咽闭锁持续半年以上;⑤保守治疗无效[6]。1.4手术治疗禁忌证①肿瘤复发;②鼻咽部有大量坏死组织或有大量脓液积聚;③颅底有骨质外露或骨质坏死。1.5手术时机一般单纯鼻窦炎可选择在放疗后1年行手术治疗,而合并鼻腔粘连者则可在放疗后3个月即行手术治疗[7]。1.6手术方法及术后处理因放疗后有不少患者张口受限,经口插管亦有困难,所以手术均在局麻下进行。由于放疗的影响,传统术式伤口愈合困难,风险较大,鼻内镜手术(endoscopicsinussurgery,ESS)的微创特点正好克服了这一缺点[8]。根据病变范围分别采取鼻腔粘连松解术、鼻腔闭锁松解置管术、前筛或全筛切除术、上颌窦自然开口扩大术、蝶窦开放术等。术后鼻腔填塞膨胀海绵或其他材料。24～48h取出鼻腔填塞物,清理术腔及鼻窦腔内分泌物。并用生理盐水冲洗术腔,每天1～2次,直至术腔上皮化。术后定期在鼻内镜下清理鼻腔,第1个月内每周1次,1个月后每2周1次,3个月后可根据术腔上皮化情况决定复查时间。术后全身应用抗生素。由于此类患者的病因是放疗损伤,而非变态反应;激素可进一步抑制肿瘤患者的免疫系统,增加局部和全身感染的机会,因此应注意全身和局部均忌用皮质类固醇激素治疗。2鼻腔粘连(闭锁)鼻咽癌放疗后鼻腔粘连甚至后鼻孔闭锁的发生第23卷第1期Vol.23No.1山东大学耳鼻喉眼学报JOTOLARYNGOLOPHTHALSHANDONGUNIV2009年2月Feb.2009率国内近年有增多的趋势,而国外较少见,尤其是后鼻孔闭锁[9]。后鼻孔闭锁患者长期张口呼吸,鼻咽、口咽部干燥不适,严重影响了患者的生活质量,其诊断和处理有一定特殊性。应用鼻内镜射频治疗,疗效良好。2.1病因鼻咽癌放疗后,由于鼻腔黏膜与鼻咽部黏膜对放射线的过度反应会引起黏膜组织充血、水肿、损伤、渗出,而由于后鼻孔比较狭小,如果没有及时清除鼻腔、鼻咽部的分泌物,后鼻孔处损伤的黏膜易产生粘连,继而形成疤痕,产生后鼻孔闭锁,影响患者的鼻腔引流和通气功能。2.2诊断患者放疗后出现鼻腔、鼻窦引流不畅,分泌物潴留甚至伴有头痛、耳闷、听力下降,查体可出现闭塞性鼻音,双侧鼻腔有粘脓性分泌物潴留,下鼻甲与鼻中隔粘连,口咽、喉咽部黏膜干燥、充血等。少数患者鼻咽部黏膜表面有少许痂皮或坏死物,结合电子鼻咽镜检查及CT扫描可确诊。2.3手术时机后鼻孔闭锁形成后一般不能自行消...
