国医论坛2004年9月第19卷第5期FORUMONTRADITIONALCHINESEMEDICINESEP2004，VOL．19，NO．5·1··张仲景学说研究·《金匮要略》水气病气、血、水三分辨证探析湖北中医学院2002级硕士研究生(430061)叶太生指导：陈国权关键词：《金匮要略》水气病气血水三分辨证，《金匮要略》(以下简称《金匮》)水气病，是指气的升降出入失常，导致水邪停聚，泛溢周身，出现以肿为主要见症的疾病。主要分为风水、石水、正水、皮水、黄汗，其次有五脏水之设，还有气、血、水三分之立。其中气血水三分论治源于《内经》中气血水相关理论，实为水气病辨治要旨，也是杂病辨治的基本思路之一。1理论渊源中医学早期发展中受自然哲学影响巨大，从儒家的哲学观而言，《论语》有“和为贵”、“允执其中”之论，即在对立中又尚中，是典型的三元论观点。就《内经》所论，始终贯穿着天地人的三元论模式，阴阳二元是把三元局限在特况下的简化形式，五元的五行也是三元的多次重叠。从整体观的特性讲，三元论的表述最为简约，其基本思维模式则是三分法，仲景学说中有和法之论，六经辨证有阴阳三分之殊，即是三元论的体现。《金匮》对疾病的辨证思维和理法方药也体现了三元论的哲学思想，从水气病篇对《内经》的继承和发展看，气血水三分证治从病位、病性、病势的演变层次上划分了水气病，是三元论的具体化，在治疗上可以与“一元三歧”的湿病、痰饮病脉证互参，方药互用。2病因病机2．1同源互动对于水，广义讲泛指人体内一切津液，而血与津液，均来源于水谷精微。《素问·经脉别论》目：“饮人于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱，水精四布，五经并行，合于四时五脏，揆度以为常。”这说明血这一基本物质来源于水谷，在其生成过程中，津液(水)同步产生，并且互生。又如《灵枢·邪客》所云：“营气者，泌其津液，注之于肺，化而为血。”说明中焦受气取汁的同时，人体的水液同样通过饮入于胃，脾的升清与肺的通调，达灌周身。其中存于脉外、散布于间隙的是水液，而与营气相混、注之于脉的为血液，所以血与水通过气化作用，出入于脉道内外，互生互化，维持动态平衡。这就是气血水的同源关系，是五脏功能活动的物质基础。另就气血水的运行而言，在上焦，肺通调水道，心主血脉，同处一地；在中焦，肝主疏泄，脾胃主升降，并行不悖；在下焦，肾与膀胱，气化一体；在体表，血循经脉，汗出皮毛，气血水相倚而行。这些充分说明了气血水互动的关系。而正是基于生理上的同源互动，才决定了气血水三分在病理情况下极易相互为患。2．2气乱血水气乱血水是指气的升降出入失常导致血水不通、太过、亏损三类病变。《灵枢·营卫生会》日“夺血者无汗，夺汗者无血”，乃言津枯则血少，血耗则津伤，属亏损之类；《金匮》日“血不利则为水”，则言血病致水病，属不通之类；《诸病源候论》日“经脉闭塞，溢予皮肤而令水肿”，言水邪外溢，乃太过之类。三类病变若从脏腑论，则主要责之于肺脾肾，并且是以肾为本，以肺为标，以脾为制水之脏，此三脏不仅其气血水互动的功能失常，而且其气血水互生的常态亦失衡。所以要从气血水三分辨治水气病，关键在于抓住气的功能失常和气的生成失常，因为二者都会打破血水出入脉管内外的动态平衡，致使经脉郁滞，血水内停，留于肌腠而为水气病。概括地说，水气病就是一个气乱血水的过程，亦即由气分病致血分瘀，血分瘀至水分肿，水分肿气分更病的恶性循环过程。所以对该病的治疗，关键在于如何打破这一恶性循环链，把握气乱血水的病变环节，而气血水三分辨证正是从此人手，针对三分的不通、太过、亏损三种情况，调和气血水，从而维持三分的动态平衡。3三分证治3．1气分证水气病，多因大气不转，阳虚气滞，营卫俱虚，气血不足所致。其中出现以心下痞坚为主症者，称为“气分”。气分证是以上焦心肺为中心的水邪为病。治疗上《金匮》采用“开鬼门”之法，鬼门即气门，故重以治气，用药既有黄芪、白术、大枣、炙甘草之补，又有麻黄、桂枝、细辛、枳实之通，且常投以通温兼用的炮附子，其方有防己黄芪汤、越婢加术(或加附)汤、麻黄细辛附子汤、枳术汤。结合临床，充血性心力衰竭...
