规范癌痛诊疗行为的医院信息系统实践王秀民①张军②袁浩②刘帆＊*通讯作者:北京大学人民医院信息中心主任，北京，100044①北京大学人民医院信息中心副主任，北京，100044②方正国际软件有限公司，北京，100080，北京市海淀区北四环西路52号方正国际大厦5层摘要规范癌痛诊疗行为能够提高癌痛诊疗水平，改善癌症患者生活质量，保障医疗质量和医疗安全。本文从医院临床信息系统集成改造角度，为进一步保障医疗质量和患者安全，对基于癌痛诊疗的业务流程进行规划，并以北大人民医院临床信息系统集成建设实际案例为基础，进行规范癌痛诊疗行为的医院信息系统建设实践。关键词癌症疼痛疼痛疼痛护理评估全面评估1引言疼痛是癌症患者最常见的症状之一，会严重影响癌症患者的生活质量。目前疼痛已成为继体温、脉搏、呼吸、血压四大生命体征之后的第五生命体征[1]。初诊癌症患者疼痛发生率约为25%；晚期癌症患者的疼痛发生率约为60%-80%，其中1/3的患者为重度疼痛。晚期癌症患者当中，仅有12.7%的病患会主动告之疼痛，他们认为晚期癌症本身就有疼痛，疼痛是不可避免的；有的担心医生将临床重点放在止痛上而忽略了对癌症本身的治疗；有的怀疑药物止痛效果，认为服药之后可能还是痛，不如不吃药。癌症疼痛（以下简称癌痛）如果得不到缓解，患者将感到极度不适，可能会引起或加重患者的焦虑、抑郁、乏力、失眠、食欲减退等症状，严重影响患者日常活动、自理能力、交往能力及整体生活质量。2012年，卫生部发布了《癌症疼痛诊疗规范》，提出癌症疼痛评估应遵循“常规、量化、全面、动态”原则及癌痛药物止痛的5项基本原则，要求规范癌痛诊疗行为[2]。疼痛的评估是有效操控癌痛的要害，治疗开始前必需对癌痛作好详尽又全面的评估，了解疼痛的分类、性质、强度、部位、范围，为临床选择更为有效的疼痛治疗方法提供参考依据。大量的临床研究表明，疼痛评估不足是导致癌痛不能有效缓解的障碍之一。随着医疗信息化建设和应用的不断深入，基于面向服务体系架构的医院集成平台的建设，已经能够解决医院各异构应用系统间数据交换和共享的要求。因此，为规范癌痛诊疗行为提供疼痛评估技术的信息平台，加强对全院住院患者的全面疼痛评估，提高护理质量。更好的实现：正确评估疼痛有利于正确诊断；选择适当的治疗方法；监测治疗过程中疼痛的波动；评价治疗效果，筛选治疗方法。2业务流程规划按照卫生部2011年《癌症疼痛诊疗规范(2011版)》及2012年卫生部疼痛规范化治疗医院检查要求，基于信息化角度，结合临床实际运用，梳理规范疼痛诊疗行为的业务流程。包括：疼痛评估、疼痛治疗、疼痛质控等重要环节。如下：图1规范疼痛诊疗行为业务流程2013中华医院信息网络大会征文，请勿转载2.1下达疼痛评估医嘱入院时，医生开具“疼痛评估”医嘱，执行频率“always”。2.2护士执行疼痛评估疼痛评估是疼痛处理关键的第一步[3,4],评估不仅可以识别疼痛的存在,还有助于疼痛治疗效果的评价。护士遵“疼痛评估”医嘱执行疼痛评估。在入院健康教育时为患者讲解疼痛评估的目的，使患者能理解疼痛评估的意义，护士获取正确的疼痛强度的评分。临床上常用的疼痛强度评分方法有数字评分法、面部表情评量表及主诉疼痛程度分级法(VRS)三种方法。疼痛评估内容包括：患者的生活自理情况、心率、血压、呼吸、疼痛强度（安静及活动状态时的疼痛评分）、主要疼痛部位、疼痛性质、疼痛加重因素、睡眠情况、镇痛方式、镇痛治疗意向、皮肤瘙痒、恶心呕吐、腹胀、有无嗜睡、头晕、呼吸抑制、排便习惯改变、爆发痛次数。2.3.巡视护士定期巡视患者，主动询问患者的疼痛状况。2.4.全面评估患者疼痛护理评估大于等于4分并且需要疼痛治疗时，由医生进行全面评估，在治疗中，应当给予止痛治疗3天内或达到稳定缓解状态时进行再次全面评估，全面评估是指对癌症患者疼痛病情及相关病情进行全面评估，包括疼痛病因及类型（躯体性、内脏性或神经病理性），疼痛发作情况（疼痛性质、加重或减轻的因素），止痛治疗情况，重要器官功能情况，心理精神情况，家庭及社会支持情况，以及既往史(如精神病史，药物滥用史)等。2.5疼痛治疗疼痛治疗是规范癌痛诊疗最为...
