第7章 难治性非霍奇金淋巴瘤VIP免费

第七章难治性非霍奇金淋巴瘤非霍奇金淋巴瘤（non-Hodgkin’slymphoma,NHL）是一组高度异质性肿瘤性疾病。由于克隆性增殖的淋巴细胞功能的不同，且在人体内分布广泛，可以累及体内任何一个器官，因此它表现出多种形态特征、免疫表型、生物学行为、临床表现、不同的治疗反应和预后。其主要临床特点表现为全身浅表或深部淋巴结肿大结外淋巴组织增生、体内其他脏器受累以及全身症状出现。NHL的病程进展快慢不一，大多数患者发病即呈现为多病灶恶性增生，或者最初其起源于一组淋巴结或结外某一脏器，但是常呈跳跃式播散至其他淋巴结和/或结外器官。与霍奇金病（Hodgkin’sdisease,HD）相比，NHL容易侵犯结外组织，病情进展较快。本病发病率为19.1/100,000，约占所有肿瘤发病的4%，可见于任何年龄，以20-50岁中青年最为常见，男女患者比例大于1.53:1。一、难治原因分析（一）直接致病病因尚不清楚迄今为止，对于直接导致NHL发病的病因尚不十分清楚，目前认为可能与以下几个因素有关：1）机体免疫缺陷，EB病毒是其中重要的协同作用因子；2）除HIV以外的多种病毒或细菌感染，如HTLV、EBV、HCV、HP等；3）家族史；4）输1血带来的危险；5）杀虫剂、除草剂等接触史；6）遗传的易感性等。（二）难以及时明确诊断由于NHL患者恶性起源的淋巴细胞发生增生的淋巴组织不同，或者由于所侵犯的脏器不同，其临床表现十分多样，即使是同一部位或脏器受累的不同患者之间也会有明显差异，这给早期明确诊断带来困难，从而导致延误采取相应的有效治疗。本病的确诊有赖于组织学活检，包括免疫组化检查、分子细胞遗传学检查等，单靠临床的判断很难作出肯定的诊断。不少正常健康人也可在颈部或腹股沟部位触及某些淋巴结，，肿大的淋巴结亦可常见于细菌、结核或原虫的感染以及某些病毒的感染。此外，诊断时，还需要与淋巴结转移癌相鉴别。在进行病理检查时，避免取腹股沟部位的淋巴结，切除肿大的淋巴结要尽量完整，小心固定，不能挤压，这些都在一定程度上增加了明确诊断的难度。值得注意的是，淋巴结或结外淋巴组织的组织学诊断也常有困难，对于疑难病例，有时需要由临床医师和病理学家共同进行讨论，可能有助于提高确诊率。（三）准确病理分型较难NHL是一组异质性疾病，它包括多种形态特征、免疫表型、生物学规律、发病速度和治疗反应各不相同的类型，因此，在诊断NHL之时，明确该病例属于哪一类型以及明确的分型十分重要，这样才有利于临床医师得以较好地判断预后及制定正确治疗方案。但是由于本病的多样性，分型颇为复杂，即使有经验的病理学家也认为，该病的误诊率可达25%。目前临床常用的分类方法有：1）20世纪80年代国际上根据组织细胞形态学和预后关系提出的“仅供临床使用的非霍奇金淋巴瘤工作分型”，简称“工作分型（workingformulation）——WF分型”；2）20世纪90年代提出的“修订的欧美淋巴瘤分类（RevisedEuropean-AmericanLymphomaClassification）”，简称“REAL分类”；3）1998年WHO对淋巴瘤分型的新方案。长期以来，NHL的命名和分型始终处在不断的修改和完善过程中，尽管目前各类方法均以免疫学和形态学为基础，免疫组化、细胞化学和最新的细胞遗传学、分子生物学及基因型检测等手段增加了诊断的精确性，但是否能完善地提示预后、指导治疗尚有待进一步研究努力。（四）有效治疗手段的匮乏除极少数局限性低度恶性淋巴瘤病例可采用局部放疗治愈外，绝大部分NHL患者由于确诊时已有血行扩散、结外淋巴组织侵犯，常表现为全身疾患。而2采取包括化疗、放疗等在内的综合治疗，对于许多NHL患者尽管可以达到缓解，但最终仍然无法达到治愈的根本目标。除此之外，在治疗过程中，也经常会出现由于各种原因导致治疗的不规范、不完全，最后都有可能引起疾病的复发或恶化而后采取的补救治疗的疗效也是十分有限的。二、临床表现及辅助检查（一）临床表现1.浅表淋巴结肿大，形成结节或肿块大约60~70%的病例以此为首发的临床表现，其中近半数为颈部淋巴结肿大，其次为腋窝、腹股沟淋巴结肿大。肿大的淋巴结多为无痛性，常呈双侧性或多发性，形成肿块后，大小不一，常不对称，质实而有弹性，多无压痛。低度恶性...