医嘱闭环管理在信息化集成平台下的设计与实现梁方舟①郝倩①①阜外心血管病医院信息中心摘要在医院信息化集成平台的支撑下，医院已实现了“开写—计费—执行”的基本住院电子医嘱处理流程，以此为基础，通过对流程的重新梳理和和对信息化工具的延伸，完善了电子医嘱系统、医嘱摆药等功能，建设了移动护理系统，对医嘱流程中的医嘱核对、执行确认等环节提供信息化的支撑，最终实现了住院医嘱的闭环管理，起到了提高住院患者的医疗安全的目的。关键词医嘱闭环管理移动护理1背景在医疗信息化日益发展的今天，医院信息系统规范业务流程、提高业务效率的作用逐渐得到行业内的普遍认可。随着信息技术的飞速发展，医疗信息化的覆盖程度越来越高，手段越来越丰富，功能和流程等不断完善，医疗流程的规范性也随之不断提高。医嘱处理流程是患者住院业务流程中的主要环节之一。目前，在行业内已经形成了“开写—计费—执行”的基本流程模式，该流程虽然能够使医嘱执行得以顺利进行，但是在该流程中医嘱的核对、执行确认等环节通常却由于缺少信息化工具的支撑，仍然属于流程缺失的环节，而这些环节在实际工作中对医嘱的安全执行起着至关重要的作用。为了解决这一问题，并以提高患者医疗安全为核心目标，我院将医嘱闭环管理作为专项工作，通过流程梳理、扩展信息化工具的手段，达到规范业务的目的。2实施闭环管理前的医嘱执行流程在实施医嘱闭环管理之前的医嘱的执行流程大致如图-1。以住院药品医嘱的信息化流程为例，主要是通过电子医嘱系统、护士站系统、住院药房系统以及摆药机系统实现的。首先，医生在电子医嘱系统中完成医嘱开写；其次，护士在护士站系统中核对医嘱，并完成计费处理；最后，由药剂人员在住院药房系统中完成医嘱审核；最后，由摆药机完成分包摆药后，护士将药品领回。2013中华医院信息网络大会征文，请勿转载图-1实施闭环管理前的医嘱执行流程在该流程的基础上，护士在执行药品医嘱时采用单据、人员、实物核对的手工处理模式，工作效率不高，且容易出现差错。其他的治疗医嘱和化验医嘱的处理流程也基本类似药品医嘱，人工核对执行医嘱，工作量大且极易出错。3闭环管理模式下的医嘱执行流程在实施医嘱闭环管理后，流程得到了扩展，流程大致如图-2。药品和治疗类医嘱的执行过程，与原来的流程相比，在完成摆药机自动摆药后，增加了护士站床旁确认的环节，将之前的人工确认核对用药方式改为了使用PDA的方式。在拿到病人药品后，使用PDA扫描患者腕带，而后扫描分装药袋，获取患者的药品医嘱、治疗医嘱信息，并进行核对，避免出现用药、治疗方面的执行差错，保证用药安全和医疗质量。PDA确认用药后，系统会自动记录执行人员及时间等相关信息，回写护理记录和医嘱执行信息到HIS中，全程的操作都有记录，便于追溯。对于检查类医嘱，首先，在开写医嘱后完成检查申请单打印；而后，护士站核对、转抄检查类医嘱并计费；最后，各检查科室扫描检查单上的患者标识确认患者身份，并确认医嘱关联的检查项目信息，完成检查后记录执行信息。在化验医嘱的执行流程中，引入了条码打印和扫描的环节，而不再使用从前的手工核对计费的方式。护士站转抄医嘱后，可以打印患者化验项目的条形码，并贴附在采血管上，检验科通过扫描条码获取患者信息和化验项目信息，完成化验后生成化验报表，实现化验结果与化验申请的关联，避免出现人为操电子医嘱化验收费药房发药确认核对医嘱执行单摆药机摆药执行治疗执行化验药品医嘱治疗医嘱化验医嘱护士取药执行检查收费执行检查检查医嘱2013中华医院信息网络大会征文，请勿转载作带来的误差。图2闭环管理模式下的医嘱执行流程在进行该项工作的过程中，完成的信息化工作大致包括：在电子医嘱系统中，完善规范了电子医嘱相关的临床字典，特别是在医嘱开写和改写时，对药品医嘱的剂量、用法、频次等信息进行规范，确保药品医嘱信息完全，便于之后的信息核对与跟踪；在护士站系统中，完善了医嘱基本信息和状态信息的控制功能；在药房系统中，进一步完善了住院药房的药品医嘱执行信息，做到工作人员与摆药机系统的双重解析；在摆药机系统中，调整药品分装包装上的信息...
