长春市民营（社长春市民营（社会）医疗机构规范会）医疗机构规范病历书写培训班病历书写培训班长春市卫生工作者协会长春市卫生工作者协会《（《（20102010年）病历书写基本规年）病历书写基本规范》范》————解读解读长春市第二医院长春市第二医院程爱旭程爱旭中华人民共和国卫生部卫医政发（2010）11号于2010年2月4日公布同年3月1日全国各医疗机构执行背景：1、《医疗事故处理条例》；2、近7年“规范”试行基础；3、结合管理：医疗机构医疗质量可以机打病例：由相应医务人员手写签名；符合病例保存期限和复印的要求；按权限进行修改；已完成录入打印并签名的病例不得修改。《电子病例基本规范（试行）》中华人民共和国卫生部卫医政发（2010）24号第一章基本要求第一章基本要求第十条对需要取得患者书面对需要取得患者书面同意方可进行的医疗活动同意方可进行的医疗活动，，应当由患者本人签署知情同意书。患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应当由其授权的人员签字；为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或授权的负责人签字。因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况告知患者近亲属，由其近亲属签署知情同意书，并及时记录。无近亲属或近亲属无法签字的，由患者法定代理人或关系人签署同意书。第二章第二章门（急）诊病历书写内容及要门（急）诊病历书写内容及要求求第十一条首页（封面）病历记录化验单（检验报告）影像学检查等第二章第二章门（急）诊病历书写内容及要门（急）诊病历书写内容及要求求第十二条首页（封面）：姓名、性别、出生年月日、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、药物过敏史等门诊手册封面：（民族、婚姻状况、职业可省略）同上第二章第二章门（急）诊病历书写内容及要门（急）诊病历书写内容及要求求第十三条门（急）诊初诊病历：就诊时间（急诊具体到分）、科别、主诉、现病史、既往史、，阳性体征、必要的阴性体征、辅助检查结果，诊断和治疗意见、医师签名复诊病历：几乎相同(必要的体格检查)第二章第二章门（急）诊病历书写内容及要门（急）诊病历书写内容及要求求第十五条急诊留覌记录11、病情变化；、病情变化；22、诊疗措施；、诊疗措施；33、患者去向；、患者去向；44、抢救记录（同住院病历抢救记、抢救记录（同住院病历抢救记录）录）第三章住院病历书写内容及要求第三章住院病历书写内容及要求第十六条首页（规范表格）（卫医发2001286号《卫生部关于修订下发住院病案首页的通知》）入院记录（机打病历表格或表格病历）病程记录（规范格式）手术同意书（规范表格）麻醉同意书（规范表格）输血治疗知情同意书（规范表格）特殊检查（特殊治疗）同意书（规范表格）病危（重）通知书（规范表格）医嘱单（规范表格）辅助检查报告单（多为机打表格）体温单（规范表格）医学影像检查资料（多为机打表格）病理资料等（多为机打表格）入院记录入院记录（机打病历表格或表格病历）入院记录再次或多次入院记录24小时内入、出院记录（规范格式）24小时内入院死亡记录（规范格式）24小时内完成！机打病历表格或表格病历机打病历表格或表格病历几点注明：一、主诉二、现病史三、既往史主诉主诉ChiefcomplaintChiefcomplaint==主要症状主要症状++时间时间为患者感受最主要的痛苦或最明显为患者感受最主要的痛苦或最明显的的症状或（和）体征，也就本次就诊最主要症状或（和）体征，也就本次就诊最主要的原因及其持续时间。的原因及其持续时间。（1）1-2句话扼要概括：活动后气促X年，加剧X月（2）病人叙说医师归纳（复杂的病史）20个字左右（3）时间应与现病史一致（4）避免使用诊断名词代替症状和体征（5）诊断明确，目的为特殊治疗：白血病定期化疗现病史：现病史：HistoryofpresentillnessHistoryofpresentillness病史中最主要的部分，它记述了患者病后的全过程，即发生、发展及演变和诊治经过。发病情况：发病情况：发病时间、地点起病急缓、前驱症发病时间、地点起病急缓、前驱...
