《冠状动脉痉挛综合征诊断与治疗中国专家共识》解读VIP专享VIP免费

82中国循环杂志2015年11月第30卷ChineseCirculationJournal，November，2015，Vol.30Supplment《冠状动脉痉挛综合征诊断与治疗中国专家共识》解读曾定尹作者单位：110001辽宁省沈阳市，中国医科大学附属第一医院心内科作者简介：曾定尹主任医师教授主要从事心血管疾病临床诊疗Email：zenghetao@hotmail.com中图分类号：R54文献标识码：C文章编号：1000-3614（2015）增刊-0082-03doi:10.3969/j.issn.1000-3614.2015.增刊.020关键词冠状动脉痉挛综合征；急性心肌梗死冠状动脉痉挛是缺血性心脏病的共同生理病理基础，并广泛参与冠心病的发生和发展，其临床表现复杂，严重影响患者预后，是心血管病防治中的重要问题。2015年由向定成、曾定尹、霍勇教授代表专家组制定的《冠状动脉痉挛综合征诊断与治疗中国专家共识》（以下简称“共识”）[1]是我国专家首次对冠脉痉挛诊治提出系统规范化的建议，可为临床医生提供实践参考，并为广泛开展该领域里的研究起到推动作用。现从冠状动脉痉挛综合征（CASS）的新概念、流行病学、诊断和防治四个方面对该共识进行了诠释。1冠状动脉痉挛综合征新概念1.1冠状动脉痉挛的研究历程与认识早在十八世纪中叶，病理学家便在急性心肌梗死（AMI）患者的尸检中发现，50%~70%的AMI猝死的患者冠状动脉固定狭窄＜50%。1845年，Latham提出冠状动脉痉挛（CAS）可导致心绞痛。1910年，Osler认为，冠状动脉粥样硬化时，任何用力可引起心肌缺血和痉挛。1927年，Gallavardin首先提出CAS可导致冠状动脉闭塞。1959年，Prinzmetal首次报道了变异性心绞痛发作时心电图表现ST段抬高，提出是由CAS所致。20世纪末随着冠状动脉造影技术的广泛应用，发现冠脉痉挛也可以发生于稳定性心绞痛和急性冠脉综合征患者。1.2冠状动脉痉挛综合征的新概念CASS发病广泛，临床表现复杂和多样，“共识”提出了冠状动脉痉挛综合征的新概念。冠状动脉痉挛是一种病理生理状态，因发生痉挛的部位、严重程度以及有无侧支循环等差异而表现为不同的临床类型，包括CAS引起的典型变异型心绞痛、非典型CAS性心绞痛、AMI、猝死、各类心律失常、心力衰竭和无症状性心肌缺血等，统称为CASS。2冠状动脉痉挛综合征流行病学目前缺乏总体人群的流行病学资料，现有资料均来自临床因胸痛怀疑CASS的高危人群。日本研究的CASS发生率为43%，韩国研究的CASS发生率为48%，我国一项研究发现CASS发生率高达75%，提示我国可能是CASS高发人群，但不同研究的发生率差异较大，其原因可能主要与入选人群的基本特征略有差异相关。3冠状动脉痉挛综合征的临床类型和检测方法3.1常见临床类型典型CAS性心绞痛（变异型心绞痛）：病理基础是CAS导致冠脉完全或近乎完全闭塞，心绞痛发作具有显著的时间规律性，多在后半夜至上午时段发作，但也可发生于其他时间。患者运动耐量有明显的昼夜变化，清晨轻微劳力即可诱发，但午后即使剧烈的体力活动也不会诱发。发作时心电图呈一过性ST段抬高，T波高耸，或T波假性正常化。冠状动脉造影多可见动脉硬化斑块，激发试验多诱发出局限性或节段性痉挛。非典型CAS性心绞痛：病理基础为冠状动脉痉挛导致不完全闭塞、或弥漫性痉挛、或完全闭塞但有侧支循环形成，产生非透壁性心肌缺血。临床表现为在静息状态、尤其是空气不流通的环境下容易发作的轻度胸闷，伴有心电图ST段下移和（或）T波倒置，多数持续时间相对较长且容易被呼吸新鲜空气、轻度体力活动等兴奋交感神经的动作减轻。冠状动脉造影常无显著狭窄，乙酰胆碱激发试验可guide.medlive.cn83中国循环杂志2015年11月第30卷ChineseCirculationJournal，November，2015，Vol.30Supplment诱发弥漫性CAS，少数为局限性痉挛。CAS诱发AMI：完全闭塞性痉挛持续不能缓解即导致AMI，多数在夜间或静息状态下发作，部分年轻患者常有精神创伤、过度劳累、大量主动或被动吸烟、吸毒或大量饮酒等病史，临床表现类似急性ST段抬高型心肌梗死。在症状缓解后或在冠状动脉内注射硝酸甘油后，造影显示无显著狭窄，若痉挛持续时间长可继发血栓形成，但抽吸血栓后多无显著残余狭窄。CAS诱发心律失常：严重而持久的CAS可诱发各种心律失常，左冠状动脉痉挛多表现为室性心律...