呼吸新视野37呼吸新视野呼吸新视野临床难题解析临床难题解析GOLD2008指南更新四川大学华西医院呼吸科黄俊文富强2008年12月，新版GOLD得以发布。2008版GOLD在总结了2007年7月1日到2008年6月30日期间最新研究成果基础上，对2007版GOLD进行了修改和补充，现浅述如下。一.COPD的定义2008版的GOLD维持了自2006版GOLD更新以来的定义，即：“COPD是一种可以预防、可以治疗的疾病，并伴有明显的肺外效应，这些肺外效应可加重个别患者疾病的严重程度。肺部病变的特点为不完全可逆的气流受限，这种气流受限通常呈进行性发展，与肺部对有害颗粒或气体的异常炎症反应有关”。二.COPD的疾病负担与2007版GOLD一样，2008版指南指出：COPD仍是全球常见及致死性疾病之一，其导致的全球经济及社会负担沉重并持续增长。CODP的患病率、发病率和死亡率在不同的国家以及同一国家的不同族群之间有所不同，但就其总体而言，其与吸烟的盛行直接相关。随着相关危险因素的持续暴露及全球人口老龄化，COPD的疾病负担在未来几十年里将与日俱增。三.COPD的危险因素除了以往指南中提到的吸烟等危险因素以外，2008版GOLD还首次提出了“既往肺结核病史”也是COPD的危险因素之一。并且指出，既往肺结核病史与40岁以上成人的气流受限存在相关关系。另外，新版GOLD还指出，尽管性别与COPD发病的关系仍不明确，但有研究提示，女性更易受吸烟损害。在重度COPD患者中，与男性患者相比，女性患者的气道管腔更为狭窄，伴随气道管壁不相称的增厚，其肺气肿范围更为局限，并以较小的气腔内径、较少的周围肺间质损害为其特征。四.COPD的病理、发病机制和病理生理与2007版相同，2008版GOLD指出：吸入烟草毒雾及其他有害颗粒导致了肺部炎症，这种原本正常的机体应答在发展为COPD的患者中被扩大化，从而导致了一系列相关的病理生理改变。五.COPD的治疗与2007版相比，2008版GOLD在稳定期治疗及急性加重期治疗两个方面作了修改与补充。现分述如下：1.COPD稳定期的治疗(1)关于抗胆碱能药物的使用。新版的指南提出：在中到重度COPD患者中，吸入抗胆碱能药物及拟交感神经支气管扩张剂，能够显著呼吸新视野呼吸新视野呼吸新视野38临床难题解析临床难题解析提高肺功能，长效抗胆碱药物的使用能提高肺康复治疗的有效性。(2)关于支气管扩张药物的联合治疗。与前两版GOLD相同，2008版也认为联合使用支气管扩张药要比单纯增加同一种支气管扩张剂的剂量更为有效，并能降低药物的副反应。但是新版GOLD同时指出：一项大规模研究显示，尽管更多的患者被随机分到联合治疗组中，但是与单独使用噻托溴铵组相比，联合治疗组在减少急性加重发病率方面并无差异。(3)关于糖皮质激素与支气管扩张剂的联合治疗。与07版GOLD指南相同，08版仍继续推荐联合治疗方案，指出：尽管联合治疗有增加肺炎的可能性，且一项大型的前瞻性临床试验也证实其死亡率降低水平未达到统计学显著性，但是有充分的研究证据表明：吸入糖皮质激素联合使用长效β2激动剂的治疗方案与单用其中一种药物相比，能够更为有效地降低急性加重的发生率以及改善肺功能和生活质量。(4)关于祛痰药的使用。2007版GOLD认为，尽管祛痰药能让少数分泌粘痰的患者获益，但就整体而言，其效用有限。所以，就目前来看，并不推荐广泛使用祛痰药。2008版指南提到，2007年有研究证据表明，在没有接受吸入糖皮质激素治疗的患者中，使用羧甲斯坦这类祛痰药可能降低急性加重的发生率。(5)关于肺康复计划中的运动锻炼。新版GOLD指出：有研究证据表明，缩唇式呼吸可能持续改善劳力性呼吸困难及运动功能。新版GOLD还认为，当呼吸肌的锻炼被作为全面肺康复训练内容的一部分时，能使患者得到额外获益。(6)关于肺减容手术。2007版GOLD提到，2006年的一项大规模、多中心研究显示：对于上叶肺气肿、运动耐量较低的患者，其接受肺减容术后的生存率要高于内科治疗组；与内科治疗组相比，手术组患者的最大工作量及健康相关生活质量获得更大的改善。2008版GOLD补充：在该研究中，手术组患者发生COPD急性加重的频率减少，并延缓了初次发生急性加重的时间，从而进一步支持，具有上述适应证的患者能够通过肺减容手术获益。2.COP...
