不稳定性心绞痛和非ST段抬高性心肌梗死诊断与治疗指南中华心血管病杂志2007.35（4）证据等级与分级I类：已经证实和（或）一致公认有益、有用和有效的操作或治疗；II类：某诊疗措施的有用性和有效性的证据尚有矛盾或存在不同观点；IIa类：有关证据和（或）观点倾向于有用和（或）有效；IIb类：有关证据和（或）观点尚不能充分说明有用和（或）有效；III类：己经证实和（或）一致公认某诊疗措施无用和无效，并在有些病例可能有害，不推荐应用。证据来源的水平证据水平A：资料来源于多项随机临床试验或汇总分析；证据水平B：资料来源于单项随机试验或多项非随机试验；证据水平C：专家共识和（或）小型试验结果。急性冠状动脉综合征（ACS）ACS是一大类包含不同临床特征、临床危险性及预后的临床症候群，它们有共同的病理机制，即冠状动脉硬化斑块破裂、血栓形成，并导致病变血管不同程度的阻塞。急性冠脉综合征ST段抬高非ST段抬高ST段抬高性心肌梗死不稳定性心绞痛非ST段抬高性心肌梗死Q波心肌梗死非Q波心肌梗死主要内容一、病因及发病机制二、临床表现、诊断和危险分层三、治疗四、出院后治疗一、病因及发病机制ACS最主要的原因是易损斑块，它是指那些不稳定性和有血栓形成倾向的斑块。ACS是由于斑块破裂和糜烂并发血栓形成、血管痉挛及微血管栓塞等多因素作用下所导致的急性或亚急性心肌供氧减少。二、临床表现、诊断和危险分层（一）临床表现（二）实验室检查（三）危险性分层（一）临床表现1、UA有以下临床表现（1）静息性心绞痛（2）初发心绞痛（3）恶化劳力型心绞痛心绞痛发作在休息时，并且持续时间通常在2Omin以上（一）临床表现1、UA有以下临床表现（1）静息性心绞痛（2）初发心绞痛（3）恶化劳力型心绞痛1个月内新发心绞痛，可表现为自发性发作与劳力性发作并存，疼痛分级在Ⅲ级以上；（一）临床表现1、UA有以下临床表现（1）静息性心绞痛（2）初发心绞痛（3）恶化劳力型心绞痛既往有心绞痛病史，近1个月内心绞痛恶化加重，发作次数频繁、时间延长或痛阈降低（心绞痛分级至少增加1级，或至少达到III级）变异性心绞痛的特点是一过性ST段抬高，多数自行缓解，不演变为MI，但少数可演变成MI。动脉硬化斑块导致局部内皮功能紊乱和冠状动脉痉挛是其发病原因，硝酸甘油和钙离子拮抗剂可以使其缓解。NSTEMI的临床表现与UA相似，但是比UA更严重，持续时间更长。UA可发展为NSTEMI或STEMI。级别心绞痛临床表现Ⅰ级一般体力活动不引起心绞痛，例如行走或上楼，但紧张、快速或持续用力可引起心绞痛发作Ⅱ级日常体力活动稍受限，快步行走或上楼、登高、饭后行走或上楼、寒冷或风中行走、情绪激动可发作心绞痛，或仅在睡醒后数小时内发作。在正常情况下以一般速度平地步行200m以上或登一层以上楼梯受限Ⅲ级日常体力活动明显受限，在正常情况下以一般速度平地步行100-200m或登一层楼梯时可发作心绞痛Ⅳ级轻微活动或休息时即可出现心绞痛症状表一加拿大心血管病学会（CCS）的心绞痛分级（一）临床表现2、体征：大部分UA/NSTEMI可无明显体征。3、心电图表现：静息心电图是诊断UA/NSTEMI的最重要的方法，并且可提供预后方面的信息。ST-T动态变化是UA/NSTEMI最可靠的心电图表现。心肌损伤标记物：心肌损伤标记物可以帮助诊断NSTEMI，并且提供有价值的预后信息。心肌损伤标记物水平与预后密切相关。（二）实验室检查心肌损伤标记物及其检测时间检测时间肌红蛋白cTnTcTnICK-MB开始升高时间（h）1~22~42~46峰值时间（h）4~810~2410~2418~24持续时间（d）0.5~1.05~105~143~4尽管cTnT和cTnI诊断心肌损伤有很高的特异性，但是在作出NSTEMI诊断时，还是应当结合临床症状、体征以及心电图变化一并考虑。cTnT和cTnI升高评估预后的价值优于患者的临床特征、入院心电图表现以及出院前运动试验。根据病史、疼痛特点、临床表现、心电图及心肌标记物测定结果，可以对UA/NSTEMI进行危险性分层（三）UA/NSTEMI危险性分层不稳定性心绞痛患者死亡或非致死性心肌梗死的短期危险项目高度危险性（至少具备下列一条）中度危险性（无高度危险特征但具备下列任何一条）低度危险性...
