·学习园地·成年及危重患者肺部真菌感染治疗指南(续二)吴笑春，苏丹，周帆，郭珩，张清华，熊樱，编译(广州军区武汉总医院药理科，430070)6球孢子菌病的治疗球孢子菌病由土壤中粗球孢子菌及Coccidioidesposadasii(译者注:一种双相真菌)感染引起。这种真菌集中于西半球较干旱地区。球孢子菌病在北美洲最流行的地区是美国加利福尼亚州圣华金谷、亚利桑那州中南部地区，以及墨西哥西北部。绝大多数球孢子菌病例通过吸入引发。60%的感染者没有症状，其他临床表现类似社区获得性肺炎(CAP)或上呼吸道感染。抗菌药物治疗急性肺球孢子菌病无效，可与CAP鉴别。该病的表现还有肺门淋巴结肿大、外周血嗜酸粒细胞增多、极度疲劳、盗汗、多形性红斑或红斑结节。可通过检测血清抗球孢子菌素抗体以确诊，检测方法有ELISA、凝胶扩散试验，以及小管沉淀素和补体结合试验。还可以通过识别组织中的球孢子菌孢囊，或标本培养分离真菌而确诊。因为急性原发性肺球孢子菌病常常是自限性的，很多病例对抗细菌的抗生素有效，因此可被误诊为CAP。在流行地区，球孢子菌病患者数约占下呼吸道症状患者数的三分之一。见表5。6．1具有免疫功能的患者大多数原发性肺球孢子菌病有自限性，无表5表注所列风险因素时，无需治疗(BIII，表5)。需要治疗的原发性肺球孢子菌病包括症状持续6周以上或是急重疾病。治疗原则与下面要讨论的免疫抑制和有感染播散风险的患者相同。6．2免疫抑制及其他具有播散性感染风险的患者需要治疗的原发性肺球孢子菌病主要是细胞免疫功能受损，如器官移植、感染艾滋病毒且外周血CD4细胞计数＜200·μL-1，以及出现并发症，例如慢性肺部疾病、慢性肾衰竭、充血性心力衰竭可能加重原发感染的患者(BIII，表5)。接受TNF-α抑制药治疗可能增加进展中的症状性球孢子菌病的风险。糖尿病患者有可能感染慢性肺球孢子菌病，特别是空洞性感染。需要密切监护，每1～2个月需要拍摄X线胸片并进行临床评估，直至空洞消失或稳定。空洞性感染可并发咯血，这是治疗指征。所有原发性肺球孢子菌病患者，应随访至少1a，以确保并发症完全康复(BIII)。少部分患者的肺部感染会持续甚至播散。器官移植、感染HIV和CD4细胞低计数患者球孢子菌播散的风险很高。非洲裔和菲律宾裔男性也有风险，孕妇在妊娠后期2或3个月感染球孢子菌存在播散的风险。播散性球孢子菌病最常见的发病部位为皮肤、软组织、骨骼、关节和脑膜。任何出现头痛、视力模糊、畏光、假性脑膜炎或者其他中枢神经系统表5球孢子菌病的初始治疗建议疾病表现非免疫受损者免疫受损者原发性肺部感染多数无需治疗;对注选病例*1，可给予氟康唑氟康唑(400mg·d-1)或伊曲康唑(400mg·d-1)，根据(400mg·d-1)或伊曲康唑(400mg·d-1)治疗3～临床疗效治疗3～6个月或更长时间6个月肺结节无需治疗出现明显的免疫抑制期间，考虑给予氟康唑(400mg·d-1)或伊曲康唑(400mg·d-1)肺空洞无需治疗。在某些情况下考虑治疗*2;即氟康唑氟康唑(400mg·d-1)或伊曲康唑(400mg·d-1)治疗(400mg·d-1)或伊曲康唑(400mg·d-1)治疗3～12～18个月或更长时间，直到空洞和症状稳定6个月或更长时间，直到空洞和症状稳定弥散性肺感染两性霉素B脂质体(5mg·kg-1·d-1)或两性霉素B两性霉素B脂质体(5mg·kg-1·d-1)或两性霉素B(0．7～1．0mg·kg-1·d-1)，至症状改善，后予氟康唑(0．7～1．0mg·kg-1·d-1)，至症状改善，后用氟康唑(400mg·d-1)或伊曲康唑(400mg·d-1)至少再用1a(400mg·d-1)或伊曲康唑(400mg·d-1)至少再用1a。对于进展性的免疫抑制患者，需要用唑类药物长期维持治疗*3播散性、非脑膜感染(包括骨骼疾病)氟康唑(400mg·d-1)或伊曲康唑*3(400mg·d-1)至少氟康唑(400mg·d-1)或伊曲康唑*2(400mg·d-1)至少1a，至症状改善并稳定;对重症病例，两性霉素B脂质1a，至症状改善并稳定;对重症病例，两性霉素B脂质体(5mg·kg-1·d-1)或两性霉素B(0．7～体(5mg·kg-1·d-1)或两性霉素B(0．7～1．0mg·kg-1·d-1)，至症状改善，后用氟康唑1．0mg·kg-1·d-1)，至症状改善，后用氟康唑(400mg·d-1)或伊曲康唑(400mg·d-1)至少1a(400mg·d-1)或伊曲康唑(400mg·d-1)至少1a脑膜炎终生给予氟康唑(400～...
