肠外瘘的诊治进展VIP免费

肠外瘘的诊治进展综述于伟员摇张金娟圆摇宗兵员摇曾林文员摇吴鸣员摇陈进宏猿（上海市金山区亭林医院员外一科；圆妇产科摇上海摇圆园员缘园缘；猿复旦大学附属华山医院普外科摇上海摇圆园园园源园）摇摇【关键词】摇肠外瘘摇诊断摇治疗摇摇肠外瘘是腹部创伤、手术或感染等多种原因所致的腹腔内病变继发局限性或弥漫性腹膜炎，腹内脓肿向肠壁及腹壁切口或引流口穿破，形成长时间排出脓液、消化液或气体的肠管与体表通道的病理性改变。圆园世纪苑园年代之前，肠外瘘的病死率约缘园豫耀远园豫［员］，近期随着科学的进步及医疗事业的不断发展，肠外瘘的治疗在总结前人经验的基础上又有了新的进步，国内病死率约远援圆豫耀员苑援园豫［圆］。但是，肠外瘘至今仍然是腹部外科手术最棘手的病症之一，它不仅可以引起严重感染，还可以引起严重的电解质紊乱和营养不良，病死率较高。败血症、营养不良和电解质紊乱亦成为其主要致死原因。在所有的肠瘘中手术后肠外瘘占苑缘豫耀愿缘豫［猿］。本文对肠外瘘的诊治现状及进展综述如下。员摇肠外瘘的诊断根据肠外瘘的临床表现其诊断并不困难，但现代循证医学要求我们在肠外瘘的诊断中必须采用辅助检查手段以了解肠外瘘的具体情况，具有确凿诊断依据。具体要了解以下几个方面：①瘘的存在是否真实、瘘的部位及瘘的走行情况。②瘘的大小、类型、数量、瘘的内外口情况以及瘘口之远近段肠管的通畅情况。③瘘口远端情况如何，有无肠管扩张、严重水肿、狭窄及梗阻，周围肠管是否存在其他病变，如憩室、肠炎、肿瘤等。④腹腔内是否合并有积液、脓肿等。⑤是否同时有肠内漏并存。现今辅助检查多种多样，在肠外瘘的诊断中主要应用的有瘘管造影、瘘管的活组织病理学检查、腹腔穿刺、腹部月超、酝砸陨及悦栽［源］等。悦栽检查在肠外瘘的诊断中起着举足轻重的作用，它利用优良的密度分辨率，不仅可以清晰显示肠内外病变情况，而且在肠瘘所致的肠壁炎性水肿、腹腔内脓肿等诊断中具有不可替代的作用［缘原愿］。管状瘘的悦栽表现是外口较小，在辅助使用对比剂时（包块口服对比剂和瘘管内注入对比剂）可见肠外瘘内外口之间的瘘管。瘘管的形状可曲可直，长短不一；瘘管的管径可粗可细，但一般均较窄，且紧贴腹壁；瘘管内腔多不规则，管壁厚薄不均，与周围肠管存在粘连。如悦栽所示组织界面模糊，则提示瘘管组织存在炎症，多处于炎性期；而当其组织界面清晰，出现条索状影时，则多为瘘管组织纤维化所致，为成熟期。唇状瘘悦栽可见外口较大，瘘口边缘唇状增厚，肠黏膜外翻与皮肤相连紧密，肠瘘发生处的肠管肠壁偏腹壁侧局限性增厚存在，内外口之间亦无明显瘘管显示［怨］。圆摇肠外瘘的治疗肠瘘治疗的关键是早期诊断，采取以及时彻底引流，控制感染，合理营养支持，纠正水、电解质、酸碱紊乱等内稳态失衡为主要内容的综合性个体化治疗。圆园世纪苑园年代前，由于水、电解质平衡不能有效地得到控制，早期确定性手术被认为是肠外瘘的首选治疗措施，但其失败率很高（愿园豫），病死率达缘园豫耀远园豫。圆园世纪苑园年代以来，由于肠外营养在临床的成功应用，以及水、电解质平衡治疗策略的改变，为提高瘘的自愈率打下了夯实的基础，确定性手术由首选最终改为“最后的治疗措施”［员园］。经诸多专家学者历经多年的临床实践，在确定肠外瘘发生后，把充分引流、控制感染、营养支持作为第一治疗措施。如果患者的营养得到根本改善，感染得到有效控制，但肠外瘘仍不能自行愈合，则选择确定性手术治疗，这使肠外瘘的治疗取得了一定的效果，其病死率由缘园豫耀远园豫降至员圆豫耀圆园豫［员员］。近期，早期确定性手术的再次提出，使现行肠外瘘治疗策略彻底改变。圆援员摇早期的有效引流摇在肠外瘘的早期，有效的引流对控制感染较抗生素的应用更为重要。肠外瘘合并腹腔感染的治疗必须以外科引流为主，抗生素治疗为辅，同时行对症、支持治疗。局部引流是早期（腹膜炎期）处理的关键措施之一，肠外瘘中期以后可采用堵塞的办法以减少瘘量，减轻皮肤损害。引流的方法现主要有单腔管、双套管、多根负压引流管、三腔管引流等，有滴水双套管在肠外瘘治疗中取得满意效果的报道（有效率...