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病历书写范文大全_Part3VIP免费

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病历书写规范第101页共335页头部头颅:大小、形状正常,无外伤或疤痕。头发浓黑,分布均匀。眼部:两侧眼球对称,无突出,角膜透明,结膜无充血,巩膜无黄染。余见神经系统检查。耳部:耳部无畸形,外耳道无分泌物,乳突无压痛。鼻部:外观无异常,鼻腔通畅,无溢液,鼻甲无肥大,鼻中隔无偏曲,嗅觉存在,鼻窦无压痛。口腔:口唇色泽好,口腔粘膜无溃疡,牙龈无出血,扁桃体无肿大,咽部无充血,舌质红,无苔。颈部:颈软,无静脉怒张,喉头及气管居中,甲状腺不肿大。未闻及血管杂音。胸部:胸廓左右对称,未见肿块或血管扩张。肺脏:呼吸运动两侧对称,未闻及干、湿性罗音。心脏:心尖搏动在锁骨中线第五肋间内1cm处,心浊音界不扩大,心率78/min,律齐,各瓣音区未闻及杂音。右(cm)肋间左(cm)2.0Ⅱ2.53.0Ⅲ4.03.0Ⅳ6.5Ⅴ8.0腹部:腹平软,无压痛及反跳痛,肝、脾未触及,肝上界右锁骨中线第五肋间,肝、脾区无叩击痛,双肾未触及;无移动性浊音,肠鸣音活跃,7~8/min。外阴及肛门:外生殖器发育正常,睾丸不肿大,无压痛。肛门无外痔、肛裂。脊柱及四肢:脊柱无畸形或叩击痛,两侧肢体关节无红肿及运动障碍,桡动脉搏动正常,股动脉及肱动脉无枪击音。余见神经系统检查。神经系统检查1.精神状态意识清晰,情感淡漠,定向力、记忆力、计算力好,理解判断好,自知力存病历书写规范第102页共335页在。2.颅神经(1)嗅神经嗅觉正常。(2)视神经视力近视力左0.7右0.8远视力(因卧床未查)视野指测无缺损。眼底视盘边缘清,生理凹陷存在,动脉变细,铜丝状,动脉:静脉=1:3,反光增强,有动脉脉交叉压迹。瞬目反射存在(3)动眼神经、滑车神经、展神经睑裂对称,无上睑下垂,眼球各方向运动正常,无复视及眼球震颤,瞳孔等大,直径2.5mm,等圆,直接、间接光反应均存在,调节反射好。(4)三叉神经右面部痛觉消失,触觉减退;左面部痛、触觉存在,颞颊部无肌萎缩,颞肌、咬肌肌力好,张口下颌无偏斜,角膜反射存在,下颌反射正常。(5)面神经两侧面部对称,无面肌痉挛,露齿时右侧鼻唇沟变浅,鼓颊右侧漏气,额纹两侧对称,双眼闭合好,舌前2/3味觉正常。(6)听神经双侧Rinne试验均气导>骨导,Weber试验居中,Schwabach试验正常。(7)舌咽神经、迷走神经声音无嘶哑,饮水无呛咳,发“阿”音时右侧软腭上提稍弱,悬雍垂略左偏,咽反射迟钝,舌后1/3味觉存在。(8)副神经转头及耸肩运动力均弱,胸锁乳突肌上部无萎缩。(9)舌下神经张口时舌在口腔正中,伸舌偏右,舌肌无萎缩及纤颤。3.运动系统肌体积:躯干及四肢肌肉特别发达,犹如运动员。不自主运动:无。肌张力:右上肢低,右下肢增高,左侧肢体正常。病历书写规范第103页共335页肌力:右上肢0级,右下肢Ⅱ~Ⅲ级,左侧肢体V级。共济运动:左上肢指鼻试验稳准,左下肢跟膝胫试验不稳,右侧肢体因活动受限而无法完成,臀部躯干联合屈曲征等无法完成。联带运动:无法完成。步态:无法进行。其他:睁闭眼、张闭口及转颈动作,自如。左手握掌5s后松开,拇指呈对掌状持续8s;反复多次可正常。叩击大鱼际肌和腓肠肌,均可见强直性肌球,持续10s。4.感觉系统浅感觉:右半身痛觉消失,触觉减退,左半身痛觉、触觉正常,温觉、冷觉未查,详见感觉检查图。深感觉:右侧肢体关节位置觉、震动觉消失,深部压痛感减弱,右侧肢体正常。见感觉检查图。复合感觉:右半身图形觉、实体觉、皮肤定位觉消失,左半身正常。5.反射深反射:左侧肱二头肌腱、肱三头肌腱、桡骨膜反射、膝腱、踝腱反射++,右侧+++;无髌、踝阵挛。浅反射:右侧腹壁反射消失,提睾反射消失,跖反射消失;左侧均存在。肛门反射存在。病理反射:双侧巴彬斯奇征,恰多克征,奥本汉征,戈登征,罗索里摩征,右侧何夫曼征+,左侧。6.脑膜刺激征颈软,克尼格征,布鲁辛斯基征。7.植物神经系统皮肤色泽好,无汗液分泌障碍,右下肢皮温低于左下肢,无膀胱括约肌功能障碍;皮肤划纹征+。检验及其他检查血像:红细胞计数4³1012/L,血红蛋白120g/L,白细胞计数8³109/L,中性78%,淋巴22%。尿常规及尿糖:阴性。病历书写规范第104页共335页粪常规:黄软,成形,镜检无特殊。心电...

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