【专家解读】克罗恩病合并肛周瘘管共识意见VIP免费

【专家解读】克罗恩病合并肛周瘘管共识意见中国医学论坛报2014-08-28发表评论分享作者：上海市第十人民医院同济大学附属第十人民医院消化内科刘占举瘘管形成是克罗恩病（CD）常见的并发症，临床上诊断和治疗均具有巨大挑战。2012年8月世界胃肠病学会、国际炎症性肠病组织和欧洲肛肠病学会组织制定“克罗恩病合并肛周瘘管的分类评分、诊断和多学科治疗国际共识意见”的活动，经过两年的起草、讨论、修订、成稿，最终完成了这一指南，近日发表在《消化道》（Gut）9月刊。资讯详情：瘘管型克罗恩病综合治疗的一些建议共识概述CD是一种发生在胃肠道黏膜的原因不明的炎症性疾病，主要病理特征是透壁性炎症病变，肠黏膜各层有大量免疫细胞浸润，引起黏膜增厚、裂隙样溃疡形成，出现肠道与其他器官之间的瘘管（如肠管之间、肠道-腹腔、肠道-膀胱、肠道-阴道、肠道-皮肤、肠道-腰大肌、肛周瘘管）。该病常伴有感染、脓肿、营养不良、发热等症状，临床治疗极为棘手，给患者带来沉重的经济和精神负担，严重影响其生活质量。目前CD合并肛周瘘管诊治尚无国际标准的诊治指南，本共识意见的发布，为CD合并肛周瘘管患者的标准化诊断和治疗提供了权威新路径，具有重要意义。共识意见指出，需要多学科联合综合评估来确诊CD合并肛周瘘管的发生。临床上使用抗生素和免疫抑制剂治疗前需要充分引流排出脓液；若有直肠炎症，应尽可能积极治疗达到黏膜愈合；抗生素和嘌呤类药物作为重要的辅助性治疗用药，以抗肿瘤坏死因子（TNF）单抗（英夫利西单抗，IFX）为代表的生物制剂比其他生物制剂能更有效地诱导瘘管闭合，从而达到肠黏膜炎症愈合的目的。若英夫利西治疗失败，可以考虑服用免疫抑制剂他克莫司（tacrolimus）。外科治疗必须在肠腔内活动性炎症控制后进行。诊断流程推荐共识意见对CD合并肛周瘘管的诊断流程做出了详细的图解（图1），使广大临床医生更容易理解和灵活运用。图1克罗恩病合并肛瘘诊断流程[在肛周脓肿可疑时，如果可用，则选择MRI为手术切开引流（I+D）前的诊断方法。诊断性内镜检查亦可在麻醉下检查（EUA）期间替代实施，以使患者不适最小化。如果需要置入挂线或首次EUA不成功，则可能需要实施第二次EUA。当存在狭窄时，探条或手指扩张可更好保留括约肌功能。EUS：肛管内超声]文献报道有14%～26%的CD患者合并瘘管形成，包括内瘘和外瘘；而肛周瘘管的发生率在25%～80%。瘘管形成原因仍不清楚，可能与肠道局部感染、基因易感性、免疫因素有关。肛周瘘管主要表现有皮赘痔、裂缝、溃疡、脓肿、瘘管、狭窄或肿瘤。原发性病变有裂缝和空洞的肛周溃疡；继发性病变有深部脓肿、瘘管和狭窄。尽管一些医疗技术被用于肛周瘘管临床诊断、瘘管分型和并发症评估，但目前推荐联合内镜、磁共振成像（MRI）、超声和局部麻醉检查，以便准确诊断肛周瘘管解剖位置、评估疾病活动程度，并及时行外科处理。肛周疾病活动指数（PCDI）主要依据患者生活质量（疼痛程度、局部活动和性生活受限程度）、肛周疾病情况（瘘管分泌物、瘘管类型、硬结程度），分为5分。瘘管闭合指手指轻压无分泌物溢出；临床应答指连续2次随访发现分泌物减少>50%；临床缓解指连续2次随访未见分泌物溢出。通过T2加权MRI可以判断瘘管内部闭合情况，但一般比临床缓解延迟12月。多学科治疗建议图2克罗恩病肛瘘治疗流程（AB：抗生素，ADA：阿达木单抗，AF：推进皮瓣，D：引流，I：切开，IFX：英夫利西单抗，IS：免疫抑制剂，LIFT：括约肌间型瘘管结扎）肛周瘘管自然愈合的几率很低，一般在6%～13%。因此，需要多学科联合处理，治疗目标是缓解症状、促使瘘管充分引流并减少并发症（清除脓肿）、改善生活质量、促使瘘管闭合、恢复直肠和肛周生理功能，避免肠管切除。内科药物治疗主要根据瘘管位置、严重程度、复杂性、瘘管周围的肠管炎症情况。若合并脓肿，应及时引流和彻底清除脓液和坏死物，之后再采用药物治疗。5氨基水杨酸（ASA）和糖皮质激素对瘘管治疗效果差，不主张使用。抗生素是治疗急性活动期炎症状态下肛周瘘管的重要辅助药物，可作为免疫调节剂治疗的桥梁。甲硝唑和环丙沙星是常用抗生素，甲硝唑（500～1500mg/d）或环丙沙星（500～1...