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败血症SEPTICEMIA朱利平复旦大学附属华山医院2010.11**SandsKEetal.SandsKEetal.JAMAJAMA.1997;278:234-40.1997;278:234-40;;†BasedondataforsepticemiaBasedondataforsepticemia..§MurphySL.NationalVitalStatisticsReports.‡‡AngusDCetal.AngusDCetal.CritCareMedCritCareMed.2001(InPress);reflectshospital-widecasesofseveresepsisasdefined.2001(InPress);reflectshospital-widecasesofseveresepsisasdefinedbyinfectioninthepresenceoforganfailure.byinfectioninthepresenceoforganfailure.敗血症人类面临的重大挑战全球发病率和病死率的主要原因–美国非心脏病ICU最主要死亡原因*–美国所有死亡原因中排第11位†§美国每年至少有750,000例发生严重败血症‡其中，每天至少有500位患者死于该病‡定义败血症(septicemia):病原菌侵入血流并迅速繁殖后，产生大量毒素和其他代谢产物所引起的急性全身炎症反应综合征(systemicinflammatoryresponsesyndrome,SIRS)。临床上主要表现为寒战、高热，心动过速，呼吸急促，皮疹，关节肿痛和肝脾肿大等，严重者可出现急性器官功能障碍，称之为重型败血症。病情进一步加重后可发展为感染性休克、弥散性血管内凝血(DIC)和多器官衰竭菌血症(bacteremia):细菌在血流中短暂出现的现象，一般无明显毒血症表现定义全身炎症反应综合征(systemicinflammatoryresponsesyndrome,SIRS):人体对各种损害因素所引起的全身性炎症反应，临床上符合以下两条或两条以上：1）体温38°C或36°C；2）心率>90次/分；3）呼吸>20次/分或CO2分压<32mmHg；4）白细胞计数>12X109/L或<4X109/L或不成熟粒细胞>10％等Sepsis(脓毒症)：由病原微生物感染所引起的SIRSSIRSSIRS:反应临床非特异性表现,符合以下条件2条以上者:–体温38°C或36°C–心率90次/分–呼吸20/min–白细胞计数12,000/L,或4,000/L,或不成熟中性粒细胞>10%近年有依据表明凝血功能障碍也应作为条件之一Adaptedfrom:BoneRCetal.Chest.1992;101:1644-55.OpalSMetal.CritCareMed.2000;28:S81-2.病原菌（一）致病菌的变迁早在20世纪70年代及80年代初期，最常见致病菌为大肠埃希菌、金黄色葡萄球菌（金葡菌）、肺炎链球菌、肺炎克雷伯菌和铜绿假单胞菌，其中以革兰阴性杆菌败血症为主，在致病菌中所占比例达70%以上但在80年代中后期及90年代，最常见的致病菌则为金葡菌、大肠埃希菌、凝固酶阴性葡萄球菌、肠球菌属、克雷伯菌属，其中革兰阳性球菌败血症呈显著上升趋势。在某些感染中，如中性粒细胞减少症患者并发败血症时，葡萄球菌属、链球菌属、肠球菌属等革兰阳性球菌所占比例甚至可高达68%不同地区以及抗菌药物应用情况不同，其致病菌所占比例也有很大差异。目前大肠埃希菌、克雷伯菌属、肠杆菌属、不动杆菌属及假单胞菌属等革兰阴性菌仍占重要地位（一）致病菌的变迁葡萄球菌败血症的显著增加也应高度重视厌氧菌败血症也不容忽视，虽然所占比例曾一度下降，但近年来又开始增多，除了腹腔感染、外科手术、妇产科疾病等过去常见因素外，又出现了一些新的特点，如老年人居多，且半数为恶性肿瘤患者，尤以血液系统和消化道恶性肿瘤多见，其次为泌尿系统肿瘤，可能与免疫抑制剂的大量使用有关。病原菌仍以脆弱拟杆菌为主，但梭菌属及消化链球菌属也开始增多，而甲硝唑对消化链球菌属的抗菌活性在下降值得注意的是20世纪90年代以来，医院真菌败血症呈显著增多趋势，免疫低下患者医院感染败血症中约占5％～12％,以白念珠菌属为主，但非白念珠菌（如光滑念珠菌、近平滑念珠菌、热带念珠菌等）所占比例在逐渐扩大（二）致病菌的耐药性早在20世纪70年代初，由于广谱青霉素和第1代头孢菌素的应用，临床开始出现革兰阴性杆菌产生的β内酰胺酶以及由此引起的耐药性问题20世纪80年代以后，因各种头孢菌素及超广谱β内酰胺类新品种的广泛应用，导致革兰阴性细菌不断产生新的β内酰胺酶，出现多重耐药菌株，还能在医院内迅速传播医院感染败血症中革兰阴性菌株产超广谱β内酰胺酶(ESBLs)和AmpC酶者尤为突出近年来还出现一些泛耐药革兰阴性杆菌（如铜绿假单...