曹云-新生儿支气管肺发育不良VIP免费

新生儿支气管肺发育不良复旦大学附属儿科医院新生儿科曹云随着NICU救治水平的提高，极低和超低出生体重早产儿存活率明显提高，但成活患儿支气管肺发育不良(bronchopulmonarydysplasia,BPD)仍然是目前面临的重要问题。美国流行病学资料显示：超低出生体重早产儿BPD发生率达54%，BPD是早产儿慢性肺部疾病，是早产儿最常见的并发症之一，可影响患儿的近远期预后，与早产儿在儿童期的健康状况、神经发育和生活质量有关，且与患儿新生儿期后的死亡、再住院等有关，远期不良结局包括肺部疾病（如哮喘、肺气肿、肺动脉高压）、心血管功能障碍、生长迟缓等。此外，严重BPD患儿常伴认知损害、脑瘫、神经发育损害等，严重BPD对患儿远期的影响可持续到青春期和成年期。因此早产儿BPD对患儿近远期健康的影响应引起关注，防治策略是目前关注和研究的热点。一、定义：目前最常用的定义是早产儿出生后28天及纠正胎龄36周仍然需要氧疗，美国NICHD进一步对BPD严重程度进行分类（轻、中、重），分别在出生后28天和纠正胎龄36周对患儿进行临床评估，轻度：出生28天需要氧，但CGA36周不需要；中度：出生28天需要氧，CGA36周仍然需要氧，FiO2＜30%；重度：出生28天需要氧，CGA36周仍然机械通气，和/或需要氧FiO2＞30%。Walsh等根据纠正胎龄36±1周婴儿的限时空气试验结果,提出了BPD的“生理学”定义，患儿需要机械通气或FiO2＞30%定义为BPD，在评估时需要正压支持或吸入氧浓度>30%的新生儿可能发展为BPD，吸入氧浓度<30%的患儿,在持续氧饱和度监测下,可逐渐过渡至停氧。二、流行病学：BPD发生率与定义和胎龄有关，很多研究显示：随着极低和超低出生体重早产儿及超未成熟儿成活率提高，BPD发生率有升高趋势，主要与极未成熟早产儿救治成活率提高有关，在出生体重和孕周最小的早产儿发生率最高。NICHD新生儿协作网1997-2002年的出生体重为500-1500克的早产儿BPD发生率为23%，出生体重为501-750克的早产儿BPD发生率为57%，出生体重为751-1000克的早产儿BPD发生率为32%，出生体重为1001–1250g的BPD为14%,BW1251–1500g的早产儿BPD发生率为6%。BPD发生率在不同中心存在明显差异，美国VermontOxfordNetwork(VON)使用相同的定义（CGA36周需要氧）进行研究，结果显示不同中心存在明显差异，在BW为501-1500克的早产儿BPD发生率平均为29%，2001年不同中心发生率差异为13.4%-66%，经过质量改进后，2003年不同中心间的差异为4%-58.3%。其他大样本研究也有相同结果：对2003年欧洲10个地区的孕24-31周的494463例早产儿进行研究的结果显示：BPD发生率为10.5%t-21.5%。我国多中心研究结果显示：在孕周小于28周的早产儿，BPD发生率为19.32%，但样本量较小，另外与国外资料比较，小胎龄早产儿较少。三、BPD高危因素：经典BPD是多因素作用的结果，多指患儿发生严重呼吸衰竭、存在PDA、肺间质水肿、和/或感染、需要较高压力进行机械通气、高浓度氧。新型BPD是发生在极未成熟的早产儿，最初无明显肺部疾病表现，或仅有轻微肺部疾病表现，随后进展为BPD，这些患儿随访中均存在呼吸系统疾病表现。虽然遗传因素在BPD发表机制中具有一定作用，但多种围产期因素与BPD发生有关，包括1、产前母亲未使用糖皮质激素；2、出生时低Apgar评分；3、围产期窒息；4、PDA；5、肺水肿；6、液体摄入过多；7、较早使用静脉脂肪乳剂；8、氧疗时间；9、肺部严重疾病，如气胸，肺间质气肿；10、机械通气策略，如机械通气时间，最大PIP，最高FiO2，PEEP过低，是否过度通气；11、肺部解脲脲原体定植或感染，肺部细菌感染，脓毒症等。早产儿因肺的结构和功能极不成熟，易受机械通气、氧自由基及炎症损伤，容量损伤、严重及自身缺乏保护机制等是发生新型BPD的重要因素。尽管压力损伤参与新型BPD发病机制，但肺泡过度膨胀（容量损伤）的作用更为重要。肺不张也与BPD发生有关，为使肺不张的肺泡复张进行的通气，通过切变应力引起肺组织损伤。此外炎症反应在BPD发病机制中具有重要作用，损伤因素如氧化物、自由基、缺氧、感染、容量损伤，或肺泡切变应力等可直接引起炎症因子释放。各种损伤因素通过促炎因子、趋化因子和蛋白酶的下游事件介导导致BPD发生。...