全国一已律失常的现代诊疗新进展专题会议资料汇编·27·不同类型的室性心动过速的急诊治疗来俊中国医学科学院阜外心血管病医院急诊科(北京100037)处理室性心动过速(室速)是急诊医生的一个重要任务。近年来有关室速急诊处理的观点有一些新的进展。2005年AHA心肺复苏指南和2006年ACc／AHⅣESC室性心律失常的诊疗和心源性猝死的预防指南中，集中了这些新的观点，特别是对药物的选择方面有不少新的意见。对我们的临床实践有很大的指导意义。1急诊室速的分类和诊断急诊事速的分类有许多方法。这些分类方法在处理中都有一定的意义。根据室速的持续时间，可以分为持续性室速和非持续性室速。前者指室速持续超过30秒，或虽然没有达到30秒，但因血流动力学不可耐受而必须终止。持续室速不论是什么情况都应进行急诊处理。而非持续性室速要根据情况。发作频繁，多形，影响血流动力学者也需要治疗，但治疗的目标可能因室速的原因和诱因不同而异。根据血流动力学状况分类是十分重要的。血流动力学不稳定的窜速指发作时出现急性神志改变，进行性胸痛，低血压或其他休克体征。某些室速发作频率极快，合并有严重的器质性心脏病或心功能不全，发作时心排血量严重下降，患者出现神志丧失，有急性心原性脑缺血。这种室速被称为。无脉搏室速”，其意义与处理完全与室颤相同。根据2005年心肺复苏指南．对血流动力学的评价是所有急诊处理的第一步。凡属于血流动力学不稳定的室速，不应在诊断问题上浪费时间，均应尽快进行电复律，终止发作。只有血流动力学稳定的持续室速，才行12导联心电图，根据QRS的形态进行诊断分析。这种室速既可首先给予药物治疗，也可直接电复律。临床上经常使用的是根据心电图图形分类。最重要的方法是分为单形室速和多形室速。二者的形成机制有可以不同。一般来讲，单形室速多为折返激动，如发生于器质性心脏病摩速(陈旧心肌梗死，室壁瘤，扩张性心肌病等)，少数为触发机制(如右室流出道室速)或自律性室速(如加速性室性自搏心律)。而多形室速则根据发作的特点会完全不同。如一般多形性室速可以为多个折返，而扭转性室速是由于触发激动(早期后除极)，因而在处理上，单形室速和多形室速也会有很大的不同。特别要指出的是对于多形室速要进行仔细的鉴别。多形室速的一个特殊类型是扭转性室速。扭转性室速与其他多形室速在急诊处理上完全不同，有些措施甚至相反。二者的主要区别是窦性心律时是否有凹问期的延长，而并非室速发作时的图形特点。扭转性室速一定伴有vr间期的延长，同时在心动过速发作时具有尖端扭转，梭形改变等特点。但这种图形也可见于没有QT延长的多形室速。所以QT延长与否是在急诊鉴别的重要步骤。其他支持扭转性室速的临床特点(如先天性长QT，电解质紊乱，心动过缓。某些可致QT延长的药物等)也可协助诊断。很多电生理专家根据室速发作时的心电图判断室速的部位。这对于进行射频消融定位有很大好处。在急诊情况下，这种定位并非十分必须。作为急诊处理，需要能识别左室特发室速(分支型室速)。右室流出道室速即可。这两种室速在处理上有些特殊性。其他图形的室速在急诊处理上并没有更多的区别。急诊室经常要处理一个来诊即为宽QRS心动过速的患者。宽QRS心动过速的定义为频率超过安静时的窦性上限频率(120次／分)，QRS宽度超过120咖。宽QRS心动过速的诊断步骤是：第一仍是判断血流动力学状态，若不稳定则立即电复律而不管是否明确了诊断。不稳定者室速的可能性大。第二，若血流动力学稳定且QRS规整，则通过病史，12导联心电图或食管导联心电图进行初步鉴别。可能有室速，室上速伴差传和预激前传心动过速三种情况。后二者都有固定的事房关系，而室速则极有可能出现室房分离。所以在急诊室鉴别的要点是在12导联心电图和食管心电图中寻找室房分离的证据。第三步是仔细判断QRS是否规整，如果不规整，有房颤伴差传，预激伴房颤和多形室速三种情况，可以根据各自的特点进行鉴别。应该说即使进行了上述的步骤，仍有一部分患者无法明确诊断，此时在急诊室可以诊断为“宽QRs—tL,动过速”而不必再花更多的精力去进行诊断。从2000年国际心肺复苏指南开始都允许以“宽QRS心动过速”...
