血流动力学监测自贡市第一人民医院ICU陈友英故事是这样的。。。。休克定义：指南定义危及生命的急性循环衰竭，伴有细胞氧利用障碍休克导致细胞氧合障碍，伴血乳酸增高休克表现低血容量性、心源性、梗阻性为低动力休克分布性休克为高动力型休克低血压和休克低血压（MAP≤65mmhg）并非诊断休克必备条件(1B)-----机体的生理代偿机制可以通过血管收缩维持血压在正常范围，但组织灌注和氧合情况可能已经出现显著降低，此时可表现为中心静脉血氧饱和度下降和乳酸水平升高。休克诊断类型：根据病史（创伤、感染、胸疼）临床评估（皮肤灌注、颈静脉充盈）但是病情复杂的患者需要其他血流动力学指标目前对以下3个器官能较为容易的进行组织灌注的评价-皮肤（表皮灌注情况）-肾脏（尿量）-脑（意识状态）---推荐对高危患者行常规筛查（1C）血流动力学概念是血液在循环系统中运动的物理学，通过对作用力、流量、容积三方面因素的分析，观察及研究血液在循环系统中的运动情况监测：根据物理学的定律，结合生理病理学概念，对循环系统中血液运动的规律进行定量、动态的测量和分析，并将数据反馈用于对病情发展的了解和对临床治疗指导目的维持最佳氧输送，保证组织灌注血流动力学监测MAP=CO×SVRSV前负荷后负荷HR心肌收缩力方法与工具方法MAPCOPAWPPAPPICCOCVPSVICISVRILACultrasonic基本内容前负荷Preload灌注压PerfusionPresure组织灌注TissuePerfusion前负荷容量状态评价静态指标脱水表现皮肤充盈下降口干腋窝干燥高钠、高蛋白血症，高血红蛋白低容量表现心动过速低血压（严重者）高乳酸（严重者）指端温度低肾脏灌注减少浓缩尿BUN升高（与肌酐比例）持续性代谢性酸中毒动态指标体位性低血压动脉血压或SVI的呼吸波动下肢被动抬高/容量负荷试验结果阳性前负荷当休克患者常用前负荷指标处于非常低的水平，推荐立即液体复苏不单独依靠某一常用前负荷指标（CVPPAOP全心舒末容积）指导液体复苏（1B）有条件时，应用动态而非静态指标评价输液反应性Starling曲线COCVP前负荷的维持:建议CVP8-12mmhg平均动脉压≥65mmhg尿量0.5ml/kg/hScvO2≥70%或者MVO2≥65%前负荷当决定进行液体治疗的患者，推荐行液体负荷试验，除非有明确的低血容量证据即使对有输液反应性的患者，仍推荐谨慎调整液体量，尤其血管外肺水增加时。PLR：被动抬腿试验PLR:150ml--300ml1min评估30-90s腹内压＜16mmhg尽量避免髋部过屈前负荷CVP、PAOP与容量反应性相关度差*进行容量负荷试验时，心输出量及心功能的评价有助于评价。心输出量增加10%-15%，提示患者对输液有反应KumarA,CritCareMed.2004;32:691-699前负荷多种动态监测指标如SVV，有助于鉴别前负荷对于血流动力学的影响优化液体治疗可改善患者的预后；低血容量和高血容量均有害血流动力学监测：前负荷不足危重病人中非常普遍临床表现缺乏特异性可能需要试验性治疗不同液体有差异MAP推荐起始血压目标≥65mmhg（1C）对于未能控制的出血且无严重颅脑损失的患者，建议选择较低的目标。对有高血压的感染性休克患者，建议选择相对较高的MAP休克对初始治疗无反应或需要血管活性药物时，推荐留置动脉和中心静脉导管平均动脉压应当多少MAP没有固定数值排除低血容量时应用升压药无创血压不准确-高血压时读数低-低血压时读数高有创血压与无创血压经常不一致循环支持治疗：指南建议心肌功能障碍（心脏充盈压力升高及心输出量降低）时使用多巴酚丁胺不应使心脏指数增加到预先确定的超正常水平（CI>4.5L/min/m2）血流动力学监测：技巧确认患者的平均动脉压-家属-病历资料检查患者平均动脉压的测定方式-有创vs无创确实无创血压计有创血压的差值组织灌注不足的表现皮肤花斑四肢冰冷毛细血管再充盈时间延长尿量减少意识障碍代谢性酸中毒ScvO2<70%…灌注指标Lac:血乳酸>1.5mmol/l,及伴随病死率显著增加，乳酸指导治疗（在8小时内，每2小时下降≥20%）可显著降低病死率SvO2/ScvO2：可提供氧输送和氧供需平衡的重要信息PCO2间隙：即使ScvO2＞70%，若PCO2间隙>6mmhg，仍提示血流量不足...
