肺超声的临床应用进展2013-02-1111:08来源：国际呼吸杂志作者：叶熊等因超声波无法穿透充满气体的肺脏和骨性胸廓对声波的反射使胸膜下正常肺实质无法显像，肺部一直被认为是超声禁区。然而，受损肺脏的肺泡和间质充气、含水量的改变所产生的一些超声影像及伪影，使肺超声检查成为可能Ⅲ。近年来经胸壁超声检查肺和胸膜病变的价值被重新评价。由于床旁X线的低敏感性和重症患者搬运到CT室的困难和风险，且传统的X线和CT不能实时监测疾病的发展和转归，床旁肺超声对危重症患者心肺状态的评估及实时监测显得特别有价值。有研究认为可以常规应用及减少甚至替代传统放射学检查。本文就肺超声的基本原则、征象和临床应用作一综述。1肺超声基本原则及征象1.1基本原则①简单的二维超声设备均适合肺部检查；②肺脏是气与水的紧密结合体，几乎所有病变都伴随气与水的相互消长；③大多数急性肺部病变都靠近外周并累及胸膜，所有超声征象都起自胸膜线；④肺超声征象多是基于对伪影的分析；⑤从出生到死亡肺脏一直不停地随呼吸运动，肺超声多为动态征象。1.2仪器要求及检查要点目前临床使用的超声设备分辨率均适合于肺和胸膜的检查。常用实时的B型和时间一运动的M型两种超声模式。B型由线阵换能器扫描一个解剖平面并显示二维图像，M型记录朝探头方向来回运动的结构图像。如放置心电图6个电极位置那样严格限定检查时探头放置位置，可增加结果判读的可重复性和缩短检查时间。探头频率选择决定于病变位置的深度和患者的体质量指数。高频线性探头（7.5～10MHz）适合检查表浅的胸膜及胸膜下病变，低频凸性探头（2～5MHz）能提供很好的分辨率，适合较深部的病变和体型肥胖者。探头应始终垂直于胸壁，采用直接肋间隙法纵向扫描，横向扫查时探头轻微的移动会引起图像较大的变化。1.3肺超声检查体位及步骤1.3.1体位经胸壁肺超声检查可在仰卧、半卧、侧卧、俯卧位及坐位时进行。由于肩胛骨的遮挡，上背部无法进行趟声检查。用低频线性或凸性探头以肝、脾作透声窗定位膈肌并观察肺底部。膈肌的定位可以区分胸、腹水及肺泡实变与腹腔脏器。1.3.2步骤①仰卧位的前胸壁；②腋中线前后的侧胸壁；③后胸壁。机械通气或外伤性危重患者往往是仰卧位，若用9cm×10mm×12mm的微型凸性探头检查其背部，可在患者作最小搬动时得到最多的超声信息。轻症患者侧身或坐位以系统地检查后胸壁，系统超声检查可获得类似胸部CT检查的效果。1.4肺超声正常解剖相对于充气肺脏的脏、壁层胸膜的强高回声线即为胸膜线，长度约2.5cm，与上0.5cm处相邻肋骨（约2cm长高回声线，间隔2cm）构成蝙蝠样图像称蝙蝠征。胸膜线上0.5～1cm处分别为皮下组织和肋间肌肉。1.5正常征象1.5.1A线B型超声下多条与胸膜线平行的高回声伪影称为A线。正常胸膜下充满气体的肺组织或气胸时胸膜腔内空气阻止了超声波穿透，胸壁软组织和充气肺表面的强反射形成A线，其深度是皮肤和胸膜线间距离的数倍。前胸壁扫查到A线提示肺动脉闭塞压≤18mmHg，特异性为93%，敏感性为50%，阳性预测值为97。1.5.2肺滑动征实时B型图像中可见脏、壁层胸膜随呼吸运动相互滑动，这种正常运动称为肺滑动征。M型超声肋骨下0.5cm可见高回声线随呼吸朝探头方向来回运动。1.5.3海岸征M型超声胸膜线上的平行线代表相对固定不动的胸壁，其下沙粒状图像代表正常的肺实质称海岸征，为肺正常动态征象。1.6异常征象1.6.1B线或彗尾征彗尾征产生于一个物质和其周围物质之间的声阻抗差异比较显著时，可以单条或多条出现，局限或弥散于整个前胸壁。单条彗尾征称b线，两条称bb线.b线可能产生于叶间裂，bb线亦可能无临床意义。至少3条垂直于胸膜线的高回声线称为B线（以B+表示）。B线呈7个特征：彗尾征；起自胸膜线；高回声；镭射样；不衰减、直达屏幕边缘；擦掉A线；随肺滑动一起运动。B线的数量取决于肺通气损失程度，其回声强度随吸气运动增加。B线之间的平均距离可由线性和凸性探头测量，这一距离蕴含重要的临床信息。间距≤3mm的多条B线（称B3线）与肺CT毛玻璃影相关，其变异较少见。伪影间隔大约7mm（称B7线）提示小叶间隔增厚。胸膜下的小叶间隔厚度约0.10～0.15mm，大部分小于超声分辨率（约1m...
