作者单位:南京军区南京总医院呼吸科,江苏南京210002E-mail:shichen56@hotmail1com专家笔谈专辑·内科常见疾病诊治进展肺部真菌感染的诊治进展施毅【文章编号】1005-2194(2007)01-0008-04【中图分类号】R5【文献标志码】A【关键词】肺部感染;真菌;诊断;治疗KeywordsPulmonaryinfection;Fungus;Diagnosis;Therapy施毅,男,医学博士,教授,主任医师,博士生导师。现任南京军区南京总医院呼吸科主任,南京军区呼吸病研究所所长。兼任美国胸科医师学会资深会员,中国医师协会呼吸医师分会常务委员,中华医学会呼吸病学会感染学组成员,江苏省呼吸病学会副主任委员,江苏省中西医结合学会呼吸系统专业委员会副主任委员,南京市医学会结核和呼吸专科分会副主任委员,南京军区呼吸内科专业委员会主任委员。《医学研究生学报》副主编。主编专著《现代肺部感染学》、《现代肺部真菌病学》、《现代呼吸病治疗学》等。近年来,肺部真菌感染呈持续增多趋势,这与人类平均寿命延长,肿瘤化疗、器官移植等免疫缺陷患者增多,以及广谱抗生素、肾上腺皮质激素和免疫抑制剂等药物的广泛应用密切相关。一旦发生肺部真菌感染,应尽早进行抗真菌治疗,这是降低肺部真菌感染病死率的关键。但肺部真菌感染临床诊断不易,往往被误诊为细菌性肺炎,或仅凭痰培养分离出真菌而作出诊断,造成漏诊或误诊。而对于抗真菌治疗,不合理用药亦较常见。本文拟就侵袭性肺部真菌感染(invasivepulmonaryfungalinfections,IPFI)的诊断、常见IPFI的治疗等方面进行阐述。1肺部真菌感染的定义侵袭性真菌感染是指穿透通常无菌状态的人体浅表组织侵犯至人体深部组织器官的真菌感染,其发生取决于外界致病因素和人体免疫力的相互作用。以往曾称为深部真菌感染或系统性真菌感染(SFI),目前建议统称为侵袭性真菌感染。IPFI是指真菌引起的支气管肺部真菌感染,但不包括真菌寄生和过敏所引起的肺部改变。真菌寄生是指临床上患有慢性肺部疾病的免疫功能正常者,痰液真菌培养阳性,大多为真菌在呼吸道寄生,或称为定植;后者是指真菌作为过敏原引起支气管哮喘发作,如变应性支气管肺曲霉病。IPFI分为原发性和继发性2种类型,前者是指免疫功能正常、有或无临床症状的肺部真菌感染,而后者是指伴有宿主因素和(或)免疫功能受损的肺部真菌感染,在临床上较为常见。2肺部真菌感染的流行病学在免疫功能正常的人群中,真菌引起的侵袭性真菌感染少见。但在高危人群,如白血病、获得性免疫缺陷综合征、骨髓干细胞移植等患者中,真菌性肺炎的发病率在逐渐增加。1999年,美国院内感染血培养病原菌分离率,念珠菌属已占到包括细菌在内的所有病原菌的第4位。北京协和医院报道,在感染科病房真菌感染的149例中,134例为SFI;发病例数从1981—1986年的每年18例次增加至1996—2001年的每年75例次。2003年,北京协和医院15例真菌败血症的致病菌谱依次为白念珠菌(26%)、热带念珠菌(20%)、近平滑念珠菌(20%)、酵母样菌(20%)、曲霉(7%)和清酒念珠菌(7%)。2005年,南京军区南京总医院30例侵袭性真菌感染的致病菌谱依次为曲霉(31%)、白念珠菌(24%)、光滑念珠菌(17%)、热带念珠菌(13%)、新生隐球菌(3%)、克柔念珠菌(3%)、近平滑念珠菌(3%)等。目前认为,引起IPFI常见的真菌主要是念珠菌属、曲霉属、隐球菌属、接合菌(主要是毛霉)和肺孢子菌等。但哪一种真菌占致病的主要地位一直存在争议。美国对1988—1997年确诊的140例肺部真菌感染进行分析,最常见的病原菌依次为曲霉(57%)、隐球菌(21%)和念珠菌(14%)。而我国报道1986—1998年127例肺部真菌感染的病原菌依次为念珠菌(7915%)、曲霉(1118%)、毛霉(319%)、青霉(319%)和隐球菌(0178%)。这种病原谱的差异·8·CHINESEJOURNALOFPRACTICALINTERNALMEDICINEJan2007Vol127No11主要是因为肺部真菌感染的诊断标准不同所致,国外学者通常以肺组织病理学或肺组织真菌培养作为确诊依据,而我国通常以痰或支气管灌洗液真菌培养结果作为诊断依据。国内曹彬等按照欧美2002年颁布的侵袭性真菌感染诊断标准回顾性分析2002—2006年北京协和医院诊断的152例肺部真菌感染病例,在确诊的38例中病原菌依次为曲霉(3915%)、隐球菌(3412%)、毛霉属(1015%),而念珠菌仅有2例(513%);在临床...
