肺炎治疗常规社区获得性肺炎(communityacquiredpneumonia，CAP)是指在医院外罹患的感染性肺实质(含肺泡壁即广义上的肺间质)炎症，包括具有明确潜伏期的病原体感染而在入院后平均潜伏期内发病的肺炎。【诊断依据】（一）临床表现1．新近出现的咳嗽、咳痰，或原有呼吸道疾病症状加重，并出现脓性痰;伴或不伴胸痛。2．发热。3．肺实变体征或湿性罗音。（二）辅助检查1．WBC>10×109/L;或<4×109/L；伴或不伴核左移。2．胸部X线检查显示片状、斑片状浸润性阴影或间质性改变，伴或不伴胸腔积液。应注意除外肺结核、肺部肿瘤、非感染性肺间质疾病、肺水肿、肺不张、肺栓塞、肺嗜酸性粒细胞浸润症、肺血管炎等。【治疗原则】（一）病原体肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌、需氧革兰阴性杆菌、金黄色葡萄球菌等，此外肺炎支原体、军团杆菌及呼吸道病毒也很常见。（二）抗菌药物选择1.肺炎链球菌：首选青霉素、青霉素/酶抑制剂（如阿莫西林/克拉维酸等），或一、二代头孢菌素，对青霉素耐药的肺炎链球菌可选用头孢三嗪或左旋氧氟沙星等。由于肺炎链球菌对大环内酯类的耐药率较高，一般不选用大环内酯类药物包括新大环内酯类（如阿齐霉素等)。2.流感嗜血杆菌：由于该菌产β内酰胺酶比例较高，最好选用青霉素/酶抑制剂（如阿莫西林/克拉维酸等），或二、三代头孢菌素；新大环内酯类（如阿齐霉素等)及氟喹喏酮类也有较好疗效。3.卡他莫拉菌：该菌产β内酰胺酶比例虽然达90%以上，但对大多数β内酰胺类/β内酰胺酶抑制剂均较敏感，可选用青霉素/酶抑制剂（如阿莫西林/克拉维酸等），或二、三代头孢菌素，均有较好疗效，也可选用氟喹喏酮类。4.需氧革兰阴性杆菌：常见肠杆菌科细菌、铜绿假单胞菌等，院外感染的革兰阴性杆菌较院内感染者耐药程度要轻一些，故可选用青霉素/酶抑制剂（如阿莫西林/克拉维酸等），或二、三代头孢菌素，青霉素或头孢菌素过敏者可选用氟喹喏酮类，病情较重者选用青霉素/酶抑制剂或二、三代头孢菌素联合氟喹喏酮类或氨基糖甙类，也可选用碳青酶烯类（如亚胺培南等）。5.金黄色葡萄球菌：甲氧西林敏感金黄色葡萄球菌(MSSA)一般选用青霉素、青霉素/酶抑制剂（如阿莫西林/克拉维酸等），或一、二代头孢菌素即可，青霉素或头孢菌素过敏者可选用氟喹喏酮类，耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(MRSA)则只能选用万古霉素或去甲万古霉素。6.肺炎支原体：一般选用红霉素，大多数肺炎支原体感染均可用红霉素治好。对红霉素耐药者可改用四环素。亦可试用氟喹诺酮类药物，也有疗效。7.军团杆菌：首选红霉素，疗效最为可靠，新大环内酯类也有效。此外亦可选用利福平及氟喹诺类等药物。8.呼吸道病毒：目前尚无特异性治疗药物。原有基础疾病（如COPD、支气管扩张等）患者由于可能有反复呼吸道感染的历史，其感染的病原菌耐药情况可能较为严重，抗菌药物选择可按院内感染用药原则处理。医院获得性肺炎(hospitalacquiredpneumonia，HAP)亦称医院内肺炎(nosocomicalpneumonia，NP)，是指患者入院时不存在、也不处感染潜伏期，而于入院48h后在医院(包括老年护理院、康复院)内发生的肺炎。【诊断依据】（一）同CAP。但临床表现、实验室和影像学所见对HAP的诊断特异性甚低，尤其应注意排除肺不张、心力衰竭和肺水肿、基础疾病肺侵犯、药物性肺损伤、肺栓塞和ARDS等。粒细胞缺乏、严重脱水患者并发HAP时X线检查可以阴性，卡氏肺囊虫肺炎有10%～20%患者X线检查完全正常。（二）HAP的病原学诊断与CAP的要求和步骤相同。但必须特别强调：①准确的病原学诊断对HAP处理的重要性甚过CAP。②HAP患者除呼吸道标本外应常规作血培养2次。③呼吸道分泌物细菌培养尤需重视半定量培养。HAP特别是机械通气患者的痰标本(包括下呼吸道标本)病原学检查存在的问题不是假阴性，而是假阳性。培养结果意义的判断需参考细菌浓度。此外，呼吸道分泌物分离到的表皮葡萄球菌、除奴卡菌外的其他革兰阳性细菌、除流感嗜血杆菌外的嗜血杆菌属细菌、微球菌、肠球菌、念珠菌属和厌氧菌临床意义尚难以确定，应结合病人的临床情况来考虑。④在免疫损害宿主应重视特殊病原体(真菌、卡氏肺囊虫、分支杆菌及病毒等)的检查。⑤为减少上...
