儿童性早熟诊断和治疗中应该重视的问题(遗传代谢内分泌学组提供)VIP免费

中华儿科杂志2011年6月第49卷第6期ChinJPediatr．June2011．Vo1．49，No．6儿童性早熟诊断和治疗中应该重视的问题梁雁应艳琴罗小平．述评．性早熟是临床常见的儿童内分泌疾患，对患儿生理和心理的影响及其规范化诊断和治疗一直是儿科内分泌领域研究的热点。近年来各种环境雌激素所导致的儿童性早熟亦引起人们的重视，而2010年的“奶粉致女婴性早熟”事件更使儿童性早熟成为社会广泛关注的焦点。该事件的发生同时也反映出非儿科内分泌专业医师对该病认识的不足。为规范儿童性早熟的诊疗，中华医学会儿科学分会内分泌遗传代谢学组在2007年即制订了《中枢性(真性)性早熟诊治指南》⋯。“奶粉事件”后，卫生部也及时组织制订了《性早熟诊疗指南(试行)》[2／。但在性早熟的临床诊治工作中仍有诸多不尽如人意之处。本文拟从临床实用角度阐述有关儿童性早熟诊疗过程中应该重视的问题。【性早熟的诊断】上述两个诊疗指南已为性早熟的诊治订立了较详细的标准，但在实际应用过程中，儿科临床医师还存在一些认识和处理上的不当之处，如对婴幼儿期的乳腺发育不够重视、对快速进展型青春期发育及缓慢进展型性早熟等认识不足。以下几个方面的临床问题应特别关注。一、性早熟的年龄界定与性发育进程性早熟是指男孩在9岁前，女孩在8岁前出现第二性征发育，其发病率为1／5000～1／10000。虽然近年来世界各地的调查显示，乳腺发育的年龄呈现明显提前的趋势，但女孩初潮的年龄仅略为提前。有学者提出性早熟的年龄界定应根据不同国家、不同种族的标准。。，但目前国际上仍多沿用以前的定义。第二性征出现的年龄是诊断性早熟的首要标准，如患儿提前呈现第二性征，其促性腺激素释放激素(GnRH)激发试验呈GnRH依赖性性早熟，则性早熟的诊断可以确定。虽然青春期发育是一个连续的过程，且具有一定规律，但其发育的进程存在明显个体差异。部分患儿虽然在未达青春期年龄前(7～8岁)即出现性发育征象，但其性发育过程缓慢，骨龄不超过实际年龄，线性生长亦保持在相应年龄水平，对此类患儿应坚持每3～6个月随访7-83。因为其中一小部分患儿在随访过程可能出现骨龄增长显著超过年龄增长的情况，因此，必要时应每半年复查骨龄以及时发现异常并予以必要的干预。而另一部分儿童虽然在“正常年龄”(女孩8岁后，男孩9岁后)才开始出现性发育，但性发育进展迅速，从一个发育分期进展到下一分期的时间较短，生长速率增加，短期内出现骨龄明显超过实际年龄，由于骨骺早期愈合而影响最终成人身高。对于这部分快速进展型青春发育，即出现骨龄进展快速及预测成人身高显著受损者应按性早熟方案及时给予干预。因此，在性早熟的临床诊断过程中，除注意性发育开始的年龄，还应重视性发育的进程。二、婴幼儿呈现性征的诊断婴幼儿呈现第二性征在临床中并不少见，主要表现为乳腺发育、阴毛早现、阴道流血等。阴毛早现的儿童若同时伴有其他雄激素过多的表现如阴蒂肥大、生长加速等，应注意排除先天性肾上腺皮质增生以及男性化肿瘤。而婴幼儿乳腺发育则多见于乳腺早发育(不完全性性早熟)、McCune—Albright综合征、外源性性早熟等。1．乳腺早发育(不完全性性早熟)表现为单侧或双侧乳腺增大，或两侧乳腺交替增大、消退，不伴有其他性发育的征象，无生长加速、子宫增大、阴道黏膜的变化等。多见于2岁前的女孩，乳腺增大但无乳头、乳晕DOI：10．3760／cma．j．issn．0578-1310．2011．06．001作者单位：430030武汉，华中科技大学同济医学院附属同济医院儿科通信作者：罗小平(Email：xpluo@tjh．tjmu．edu．en)中华儿科杂志2011年6月第49卷第6期ChinJPediatr，Julle201l，Vo1．49，No．6色素沉着加深；乳腺组织增长非常缓慢，可持续数月才消退，甚至有部分可持续至青春期；也有患儿出现乳腺组织消退数月后叉复现。患儿血清黄体生成激素(LH)和雌激素水平均处于青春前期范围，但血卵泡刺激素(FSH)和抑制素B水平可升高lOJ。GnRH激发试验FSH可明显升高，但LH升高不明显。以往认为乳腺早发育是一种完全良性的情况，患儿可有正常的青春期发育和正常的成年身高。但目前认为乳腺早发育其实是一种不完全性性早熟，l3．5％～l8．4％的患儿会发展成为中枢...