《三级综合医院评审标准》培训教程曹永平第一节概述一、《三级综合医院评审标准》的颁布《三级综合医院评审标准》是在我国全面实施医疗体制改革和实施医疗机构全面质量管理的基础上，总结《医疗机构管理评价指南》的执行情况，逐步健全我国医院评审评价体系，促进医疗机构加强自身建设和管理，不断提高医疗质量，保证医疗安全，改善医疗服务，更好地履行社会职责和义务，提高医疗行业整体服务水平和服务能力的情况下颁布实施的。二、《三级综合医院评审标准》的作用1、《三级综合医院评审标准》是开展三级医院等级评审工作的主要依据，规范和指导三级医院的评审活动。各地可根据本地的特点和医院管理的实际情况，遵循“标准只升不降，内容只增不减”的原则，制定具体的实施办法。2、《三级综合医院评审标准》也是医院进行自我评价，自我改进的依据。三、《三级综合医院评审标准》的特点1、该标准在关注医疗质量和医疗安全的同时，紧紧围绕医改中心任务，结合公立医院改革总体设计，将评价的重点放在改进服务管理、加强护理管理、城乡对口支援、住院医师规范化培训、推进规范诊疗和单病种费用控制等工作落实情况。2、该标准针对群众关心的热点、焦点问题，重点考核反映医院管理理念、服务理念的制度、措施及落实情况，以及医院的学科建设和人才培养情况、辐射带动作用等。3、本标准能有效地促进医疗机构改进思维模式和管理习惯，坚持“以人为本”、“以病人为中心”，走以内涵建设为主、内涵与外延相结合的发展道路。第二节评审标准的结构与适用范围一、《三级综合医院评审标准》的结构本标准共7章72节，设置391条标准与监测指标。第一章至第六章共66节351条标准，用于对三级综合医院实地评审，并作为医院自我评价与改进之用。第七章共6节37条监测指标，用于对三级综合医院的运行、医疗质量与安全指标的监测与追踪评价。二、《三级综合医院评审标准》的适用范围本标准适用于三级综合性公立医院，其他各级各类医院可参照使用。三、特别说明1、本标准中引用的疾病名称与ICD-10编码采用人民卫生出版社出版的《疾病和有关健康问题的国际统计分类》第十次修订本第二版。2、本标准中引用的手术名称与ICD-9-CM-3编码采用人民军医出版社出版的《国际疾病分类手术与操作》第九版临床修订本2008版。第三节《三级综合医院评审标准》实施意见第一章坚持医院公益性一、医院设置、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设置规划的定位和要求。（一）医院的功能、任务和定位明确，规模适宜。实施意见：1、省及以上卫生行政部门颁发的《医疗机构执业许可证》；2、医院组织机构图与职责分配，明确内部科室的设置与任务的安排；3、相关规划与设置执行《医疗机构基本标准1994-9-2》（二）医院有承担服务区域内急危重症和疑难疾病诊疗的设施设备、技术梯队与处置能力，医学影像与介入诊疗部门可提供24小时急诊诊疗服务。实施意见：1、医院人员基本情况包括：人数、职称、专家队伍、梯队建设、医护比例、医护与行管后勤比例等；2、设施设备情况：包括：建筑物、设施设备、原辅材料等；3、相关诊疗部门与影像、检验、介入诊疗等部门的24小时值班表。（三）临床科室一、二级诊疗科目设置、人员梯队与诊疗技术能力符合省级卫生行政部门规定的三级标准；重点科室专业技术水平与质量处于本省(区、市)前列。实施要点：1、临床科室一、二级诊疗科目设置情况；2、专家队伍与人员梯队情况；3、临床诊疗技术与能力说明；4、重点科室的专业技术水平与医疗质量。(四)医技科室服务能够满足临床科室需要，项目设置、人员梯队与技术能力达到省级卫生行政部门规定的三级标准；重点科室专业技术水平与质量处于全国或本省(区、市)前列。实施要点：1、医技科室设置情况与职能分配；2、诊查（检验）项目设置情况；3、医技技术人员的能力与梯队建设情况；4、重点科室专业技术水平与质量情况。二、医院内部管理机制科学规范(一)坚持医院公益性，把维护人民群众健康权益放在第一位。实施意见：1、医院公益性的地位证明；2、医疗服务价格的批准与执行情况；3、公益性医疗服务的相关制度（包括：公费医疗、合作医疗、保险医疗及自费...
