外科病人的营养代谢河南大学淮河临床学院李勇langebai@163.com一、人体的基本营养代谢1、蛋白质及氨基酸代谢2、能量储备及需要3、营养状态的评定一、人体的基本营养代谢•蛋白质及氨基酸代谢：氨基酸分为（EAA）和（NEAA）两类。•EAA：（Gln）、（亮氨酸、异亮氨酸及缬氨酸）和精氨酸。•正常机体蛋白质需要量：0.8-1.0g/（kg.d）含氮量0.15g/（kg.d）应激、创伤蛋白质需要量：1.2-1.5g/（kg.d）含氮量1.2-1.5g/（kg.d）一、人体的基本营养代谢•能量储备：糖原、蛋白质及脂肪。糖原：含量有限，供能约900kcal，占需要量1/2。蛋白质：体内无储备，均是个器官、组织的组成成分，不能作为能源。脂肪：体内最大的能源仓库。•能量（Energy）1、基础能量消耗（basalenergyexpenditure）BEE2、实际静息能量消耗（restingenergyexpenditure）3、热量简易估计法：机体每天需1800-2000kcal。15%来自氨基酸，85%来自碳水化合物及脂肪。4、非蛋白质热量（kcal）与氮(g)量比为100-150：1•营养状态的评定•人体测定：1、体重低于标准的15%，营养不良。2、三头肌皮皱厚度及上臂周径测定值低于标准值的10%，营养不良。三甲基组氨酸测定：值越大，分解代谢亢进，负氮平衡明显。内脏蛋白测定：白蛋白、转铁蛋白及前白蛋白。淋巴细胞计数：计数小于1500提示营养不良。氮平衡试验：测定尿中尿素氮含量，加常数2-3g二、饥饿、创伤后的代谢变化饥饿时的代谢变化：调节能量需要，维持生存。1、内分泌及代谢变化：内分泌物质参与。a、初期：血糖下降，胰岛素减少，胰高血糖素等增加，糖原分解，血糖增加。b、中期：氨基酸动员，肝糖异生增加。c、后期：利用脂肪能源，尽量减少糖异生。2、机体组成的改变：发生显著变化，包括水分丢失，大量脂肪分解，蛋白质分解，器官功能下降。•创伤、感染后的代谢变化：1、神经、内分泌反应：交感神经兴奋，胰岛素分泌减少，胰高糖素、儿茶酚胺、肾上腺皮质激素及抗利尿激素分泌增加。2、机体代谢变化：抗利尿激素及醛固酮作用下，水钠潴留，以保存血容量。静息能量消耗（REE）增加。创伤时糖利用下降，发生高血糖、尿糖。蛋白质分解增加，糖异生增加，脂肪分解增加。3、儿茶酚胺直接抑制胰岛细胞以及肾清除增加，体内出现胰岛素抵抗现象，葡萄糖利用障碍。4、分解代谢难以被外源性营养所纠正，称之为自身相食现象。营养支持的方法•营养支持分为肠内营养和肠外营养。•选择的依据1、病人情况是否允许经肠道进食。2、胃肠道的供给量是否可以满足病人的需要。3、病人的胃肠道功能是否紊乱。4、病人有无肠外营养的禁忌，心衰、肾功能障碍等。营养支持选择的原则1、肠外营养与肠内营养两者之间优先选择肠内营养。2、周围静脉营养与中心静脉营养优先选择周围静脉营养。3、肠内营养不足时，可用肠外营养补足。4、营养需要量较高或短期内营养状况可以改善的可用肠外营养。5、营养支持的时间较长时设法应用肠内营养。三、肠内营养（Enteralnutrition)•肠内营养制剂：•1、要素制剂。•2、非要素制剂。•3、组件制剂。•4、特殊治疗制剂。肠内营养的输入途径1、口服2、咽造口3、胃造口4、鼻胃插管5、空肠造口6、经内镜胃（肠）造口•鼻胃插管途径1、优点：容量大、渗透浓度不敏感、适用各种营养液补入。2、缺点：有反流或吸入气管危险，对鼻咽部部刺激，长期不耐受。•空肠造口途径优点：1、较少引起呕吐和误吸；2、肠内营养和胃肠减压可以同时进行；3、喂养管可以长期放置；4、可以同期经口进食；5、无明显不适，心理负担小，活动方便。•肠内营养的并发症防治：不多，不严重。1、误吸：年老体弱及昏迷，可至吸入性肺炎。取30°半卧位。2、腹胀、腹泻：输注太快。应缓慢输入。肠内营养适应症1、胃肠功能正常但营养物质不能摄入或不足者。2、胃肠道功能不良者。3、胃肠功能基本正常但伴其他脏器功能不良者。肠内营养的优点1、改善和维持肠粘膜细胞结构和功能的完整性。2、维护肠道粘膜的生物及免疫屏障，减少肠道细菌移位及肠源性感染的发生。3、刺激消化液和胃肠道激素的分泌（化学屏障），促进胆囊收缩、胃肠道蠕动，增加血流，减少肝胆并发症的出现。•四、肠外营养（Par...
