湖北省三级综合医院评审标准（2011版）评审内容分值检査重点检查方法4.1.1建立健全医疗质量管理组织及工作制度2①设立医疗质量管理委员会、医学伦理委员会、病案管理委员会、药事管理委员会、医院感染管理委员会及临床输血管理委员会等并制定相关制度，落实相关职责②各管理组织定期召开工作会议，研究部署质量安全改进工作①查医院文件及工作记录②查会议记录4.2.3建立医疗风险预警机制，增强反应和处理能力2①有重大抢救、医疗意外、重大院内感染等医疗风险的预警机制和应急预案②职能部门工作人员熟悉应急预案①查看相关资料②随机抽查相关部门工作人员2名4.2.4加强医疗质量关键环节、重点部门和重要岗位的管理3医疗质量管理职能部门每月对关键环节、重要部门和重要岗位进行1次检查监控，并有记录随机抽查质量管理部门对麻醉科、产房、新生儿病房、重症医学科、手术室、急诊科、血透室中任意3个科室的检查、监控记录4.5.2.5规范围手术期抗菌药物的预防性使用，制定患者手术后诊疗计划4①有I类切口手术抗菌药物预防性使用的相关制度①查文件资料4.5.4.3重症医学科院感的管理2①重症医学科应设置医疗区域、医疗辅助用房区域、污染区域和医务人员生活区域，各区域之间相互独立②设置不同的进出通道，人流、物流流向合理③对感染性疾病患者根据其传染途径实行相应的隔离措施，对经空气感染的患者，应安置在负压病房进行隔离治疗④严格限制非医护人员的探访⑤呼吸机严格按照《消毒技术规范》要求进行消毒与灭菌，定期对呼吸机进行保养实地查看查工作记录4.5.5.2落实门、急诊预检分诊及传染病报告制度3①有发热患者筛查的流程，并公示②发热门诊、肠道门诊等感染性疾病门诊应独立设置，物流、人流分流；诊室有良好的通风消毒；其消毒要符合相关规定，避免在患者与疑似病例中交叉感染①②现场查看③现场查看传染病的登记及上报情况评审内容分值检査重点检查方法4.5.6.5急救设备齐备、完好，满足急救工作需要。医护人员能够熟练、正确使用5④医务人员防护用品：隔离衣或防护服、面罩、帽子、口罩、手套等④查看医务人员防护用品4.5.7感染性疾病管理与持续改进104.5.7.1执行《传染病防治法》及相关法律、法规、规章和规范2④规范传染病处理措施，门诊实行传染病预检、分诊制度，普通门诊无确诊或疑似的传染患者就诊⑤医院有控制传染病传播的消毒隔离措施；不得超范围收治传染病患者⑥其它科室收治患者一经确诊为传染病应立即转诊①查看文件及资料；抽考2名医务人员②抽考2名医务人员③查看文件及资料④现场查看措施落实情况⑤查看文件及资料⑥现场查看4.5.7.2按照传染病防治有关规定和诊疗规范接诊和治疗传染病患者2①感染性疾病科的设置要相对独立，内部结构做到布局合理、分区清楚、便于患者就诊，并符合医院感染预防与控制要求②感染性疾病科或传染病科门诊设置独立的挂号、收费室，呼吸道(发热)和肠道疾病患者有各自的候诊区、诊室、治疗室、隔离观查室、处置室和抢救室③感染性疾病科或传染病科严格划分清洁区、潜在污染区、污染区，有工作人员通道和患者通道，病房建筑、医疗设施和设备配置符合卫生部规定①②③实地查看感染性疾病科病房、门诊的建筑、区域划分、医疗设施和设备配置情况④查看投诉记录⑤查相关文件资料和记录5.7.3根据标准预防的原则，采取标准防护措施，为医务人员提供符合国家标准的消毒与防护用品，并按照《医疗废物管理条例》处理废物2①工作人员应遵循标准预防原则，在诊疗、护理每个病人和接触污染物品后，应严格按照手卫生规范及时地进行洗手或手消毒，必要时戴手套②必需配备足够的个人防护用品，如外科口罩、N95口罩、防护服、隔离服、手套等。应为就诊的呼吸道发热病人提供口罩③病人用过的医疗器械、用品，除被阮毒体、气性坏疽及突发原因不明的传染病病原体污染外，均应先清洗后消毒或灭菌，病人出院后终末消毒④隔离的传染病病人或者疑似传染病病人产生的具有传染性现场查看评审内容分值检査重点检查方法的排泄物，应当按照国家规定严格消毒，达到国家规定的排放标准后方可排入污水处理系统⑤隔离的传染病病人或者疑似传染病病人产生的医疗废物应当使...
