****大药房GSP认证申请资料年月日GSP认证申报资料目录序号资料名称页码1药品经营质量管理规范认证申请表2《药品经营许可证》和《营业执照》复印件3实施GSP自查报告4声明5企业负责人员和质量管理人员情况表6企业验收、养护人员情况表7企业经营场所、仓储等设施设备情况表8企业药品经营质量管理制度目录9企业管理组织、机构设置与职能框图10企业经营场所平面布局图11企业地理位置图受理编号:药品经营质量管理规范认证申请书申请单位:*****************(公章)申报日期:年月日受理日期:年月日辽宁省食品药品监督管理局印制填报说明1、内容填写应准确、完整,不得涂改和复印
2、报送认证申请书及其他申报情况表时,按有关栏目填写执业药师或专业技术职称和学历的情况,应附有执业药师注册证书或专业技术职称证书和学历证书的复印件
3、认证申请书以及其他申报资料,应统一使用A4型纸张,标明目录及页码并装订成册
企业名称邮政编码地址仓库地址经营范围中成药,化学药制剂,抗生素,生化药品经营方式零售经济性质个体开办时间职工人数上年销售额(万元)法定代表人企业负责人职务经理执业药师或技术职称质量负责人职务质量负责人执业药师或技术职称药师联系人电话传真企业基本情况我药房位于***************,药房设施设备有药品柜**个,货架**组,空调1台,温湿度计1个,微机和软件1个
我药房的企业性质为个体,经营范围为中成药,化学药制剂,抗生素,生化药品
药房共有**人,企业负责人为**,质量负责人为****,药学技术人员***人,营业员***人
我药房根据国家有关法律法规和规章制度制定了17项质量管理制度和6项治疗责任制度,并严格遵守保证广大患者用药安全有效,经济方便,更好的为人民群众服务
GSP认证申报资料审查表注:本表由初审部门根据审查结果填写
“审查结果”栏根据实际情况填写“合格”或“合理缺