CRRT患者抗生素使用(8-27)综述VIP免费

危重患者CRRT时抗生素的使用一.概述严重感染血流动力学不稳定脏器功能不全CRRT药物体内外清除率改变抗生素剂量过大—药物毒性的增加不足—治疗失败和细菌耐药的产生1.患者因素2.药物因素3.机械因素二.影响因素（1）患者因素年龄体重疾病严重程度感染部位细菌MIC残余肾功能肝功能肌酐清除率肌酐的生成量与体重或体表面积成正比,随年年龄的增加而降低。女性肌肉组织较男性少,其肌酐生成量比男性低。因此考虑了年龄、体重或体表面积及性别因素的公式应较准确。肌酐清除率的计算标准法是：Ccr（ml/min）=（U×V）/（Scr×1440），U是尿中肌酐浓度（mg/dl）,Scr是血清肌酐浓度（mg/dl），V是24小时尿量（ml）。肌酐清除率估算公式：⑴Cockcroft公式（体重公式）：非肥胖患者：Ccr=(140-年龄)×体重(kg)/72×Scr(mg/dl)或Ccr=(140-年龄)×体重(kg)/0.818×Scr(umol/L)女性×0.85此处体重为实际体重肥胖患者当患者的体重超过理想体重的20%或BMI＞30，使用下面公式（瘦体重公式）：Ccr（男）=［（137-年龄）×（0.285×体重（kg）+12.1×身高2（m））］/51×Scr（mg/dl）Ccr（女）=［（146-年龄）×（0.287×体重（kg）+9.74×身高2（m））］/60×Scr（mg/dl）注：血肌酐：1umol/L=88.4mg/dlDurate公式：不需要体重，更适合于危重病人Ccr(男)=109.8/血肌酐－1.8Ccr(女)=77.65/血肌酐＋2.2注：血肌酐单位：mg/dl肾功能损伤的分级成人80～120ml／min⑴肌酐清除率低于参考值的80％以下者，则表示肾小球滤过功能减退。⑵肌酐清除率50～90ml/min，为肾功能轻微损害。⑶肌酐清除率10～50ml/min,为中度损害。⑷肌酐清除率低于10ml/min以下，为重度损害。肝脏是AKI患者重要的补充排泄途径。以美罗培南为例,当肌酐清除率<30mL􀀂min-1时,肝脏清除增加20%,总清除率>50%。但当危重患者合并肝功能衰竭或肝硬化时,非肾脏排泄受到影响（2）抗生素因素CRRT主要影响通过肾小球滤过清除的药物。药物PK/PD特点常规建议剂量PK参数（Vd，cl）PB/血清白蛋白等药动学/药效学抗菌药物根据PK/PD(pharmacokinetics/pharmacodynamics,PK/PD)不同特点分为两类:一类是浓度依赖性抗生素,以氨基糖苷类和喹诺酮类为代表。另一类是时间依赖性,如青霉素类和头孢菌素类。还有一些药物如大环内酯类、万古霉素和碳青酶烯类,虽属于时间依赖性抗生素,但它们有较长的抗菌药物后效应。表观分布容积Vd（apparentvolumeofdistribution）是指当药物在体内达动态平衡后，体内药量与血药浓度之比值称为表观分布容积。Vd可用L/kg体重表示。Vd=给药量*生物利用度/血浆药物浓度例如，外来化合物在人体内分布只限于血浆、细胞外液或全身的水分中，则相应的Vd分别约为0.04、0.17和0.58L/kg，如脂溶性外来化合物主要分布在富含脂肪的组织和器官中，则Vd可大于1000mL/kg。Vd是决定初始剂量的主要PK参数。Vd小,药物排泄快,体内存留时间短;Vd大,药物排泄慢,存留时间长,不易被CRRT清除。Vd大的脂溶性药物广泛分布在组织内,即使CRRT对其清除率为100%,也只清除了体内总药量的很小一部分抗菌药物分为水溶性或脂溶性两类。水溶性抗菌药物包括􀀁内酰胺类、糖肽类、氨基糖苷类,主要分布在血浆和细胞外间隙,Vd小,通常通过肾脏途径原形排泄。脂溶性抗菌药物包括大环内酯类、喹诺酮类、四环素类、利福平、利奈唑胺等,广泛地分布在细胞内,Vd大,被清除前通过多种途径代谢清除率clearance（CL）单位时间内该物质从尿液中排出的总量(Ux×V，Ux是尿液中x物质浓度，v是尿液体积)与该物质当时在血浆中浓度(Px)的商，用CL表示。又称血浆清除率。药物的清除率是指在单位时间内机体能将多少容积体液中的药物清除，其单位为L/h或按体重L/（kg·h）。进行CRRT患者CLtot包括CRRT的清除(CLCRRT)和非CRRT的清除(CLnon-CRRT,残余肾清除和肝脏途径清除)CLCRRT主要对水溶性药物产生影响,对脂溶性药物,因其可以通过非肾脏途径代谢清除,影响相对较小。这一原则也有例外,如头孢曲松,虽为水溶性,但主要通过胆系排泄,CRRT对其影响很小,再如左氧氟沙星和环丙沙星同为脂溶性,Vd>1.5L􀀂kg-1,但其肾排泄率>70%,CRRT可达到正常肾脏的清除效率总的来说,Vd>1L􀀂kg-1和PB>80%的药物很少被CRRT...