调查表3拦截调查表5地区编码□□机构编码□□调查对象个人编码□机构类别：1)三级综合医院2)妇幼保健院3)中医院4)二级医院5)一级医院□问卷调查场所：(1)门诊(2)病房□1
您觉得本医院的绿化环境如何
(1)很满意(2)满意(3)一般(4)不满意⑸很不满意□2
您觉得本医院的清洁环境如何
(1)干净(2)较干净(3)一般(4)不干净□3
您对本医院的病房环境满意吗
(1)很满意(2)满意(3)一般⑷不满意⑸很不满意⑹我不住院/未去过病房□4
您觉得本医院的病房是否定期常规消毒吗
(1)是(2)否(3)不知道⑷我不住院/未去过病房□5
您对本医院的饭菜质量满意吗
(1)很满意(2)满意(3)一般⑷不满意⑸很不满意⑹未住院/没吃过医院的饭菜□6
您对本医院的送餐人员的服务态度满意吗
(1)很满意(2)满意(3)一般⑷不满意⑸很不满意⑹未住院/没吃过医院的送餐□7
您对本医院的护士业务水平满意吗
(1)很满意(2)满意(3)一般⑷不满意⑸很不满意□8
您对本医院的护士服务态度满意吗
(1)很满意(2)满意(3)一般⑷不满意⑸很不满意□9
您看到医院是否为病人提供方便措施
(1)提供(2)没提供(3)不知道□10
您是否在门诊大厅咨询过导医人员
(1)有(2)没有(3)不清楚⑷没有见到导医人员□11
您觉得导医人员的服务态度如何
(1)好(2)不好(3)不知道⑷没有见到导医人员□12
您看过本医院宣传栏上的健康知识宣传吗(1)看过(2)未看过3)没有见到宣传栏□13
您看过本医院的健康教育处方吗(1)看过，医生/护士发的(2)看过，从医院咨询台/导医处自取的(3)未看过□14
您看过本医院的健康教育宣传材料（折页宣传画等）吗(1)看过(2)未看过□15
您觉得医院的健康教育宣传材料是否有用
(1)有用(2)没有用(3)未看过宣传材料□16
您觉得医院的健康教育宣传材料的知识对您
