CRRT患者的代谢特点及营养策略宁夏医科大学总医院重症医学科王晓红2016年8月6日IntensiveCareUnit(ICU)急性肾功能损伤的RIFLE分层诊断标准RIFLE标准分级肾小球滤过率标准尿量标准急性肾损伤危险(Risk)血清肌酐升高1.5倍<0.5ml/kg.h持续6h急性肾损伤(Injury)血清肌酐升高2倍<0.5ml/kg.h持续12h急性肾衰竭(Failure)血清肌酐升高3倍，或血清肌酐4mg/dl伴血清肌酐急性上升>0.5mg/dl<0.3ml/kg.h持续24h，或12h无尿肾功能丧失(Loss)肾功能完全丧失超过4周终末性肾功能丧失(End-stagekidneydisease)肾功能完全丧失超过3月IntensiveCareUnit(ICU)•10～30％重症患者合并AKI，5～10％的AKI患者需要CRRT治疗•因素：–摄入不足与分解增加导致能量与营养的负平衡营养状况–加重负平衡，营养不同，分子清除率不同，使AKI/ARF患者营养状态更为复杂•了解其营养代谢改变特点是提供合理治疗的前提UchinoS,etal.IntenCareMed.2007;33(9):1563AKI/ARFinICUIntensiveCareUnit(ICU)AKI/ARF患者CRRT时面临的困难•处于严重的疾病状态和/或多器官功能损害，由此导致严重应激及代谢紊乱•肾脏本身病理改变肾脏代谢、平衡功能丧失•RRT对营养状态影响的“双面性”影响营养治疗目标的实现•能量与营养素丢失量较难评估，特别是接受CRRT治疗期间JAmSocNephrol1999,10:581-593IntensiveCareUnit(ICU)AKI/ARF时营养代谢改变的特点•AKI/ARF时体内代谢改变：–底物的利用异常–胰岛素抵抗–高分解代谢：EE明显–酸中毒：激活分解代谢和AA酸氧化–儿茶酚胺水平增加分解代谢及代谢率增加HimmelfarbJ,etal.JAmSocNephrol2004,15:2449IntensiveCareUnit(ICU)ARF/CRRT对营养代谢的影响•CVVH滤膜不具有肾脏重吸收、分泌和浓缩的功能•小分子物质（葡萄糖、氨基酸、维生素和微量元素等）以及中小分子蛋白质等营养物质均可以经滤膜丢失•激活生物不相容刺激蛋白质分解IntensiveCareUnit(ICU)ARF/CRRT对营养代谢的影响•营养丢失–热量丢失–营养素丢失：Glu/AA、Vits、柠檬(citrate)–电解质丢失：磷酸盐、镁，钾–短链蛋白（shot‐chains）清除：激素、介质IntensiveCareUnit(ICU)CRRT对糖代谢的影响•CRRT时，无论是通过弥散还是对流方式，葡萄糖均很容易通过滤过膜•CRRT期间，糖的丢失量大约40~80g/dIntensiveCareUnit(ICU)CRRT对糖代谢的影响•当病人血糖水平为100mg/dL•应用无糖置换液CRRT•滤过流速保持在2.5L/hr•当病人血糖水平为150mg/dL时，葡萄糖丢失约90gor360kcal/d葡萄糖丢失约60gor240kcal/dIntensiveCareUnit(ICU)CRRT对蛋白质代谢的影响•各种方式的肾替代治疗均导致氨基酸流出增加激活蛋白质分解代谢–蛋白质分解代谢:ARF接受肾替代治疗的重症患者，其蛋白质分解代谢率约为1.5~2.0g/kg–氨基酸谱发生改变•炎症介质释放炎症反应、血液丢失，但这种丢失比起严重疾病打击后已存在的应激反应则可忽略不计AdvRenReplaceTher.2002;9:229–244IntensiveCareUnit(ICU)CRRT时蛋白质（AA）丢失•氨基酸/蛋白质丢失量：7-50g/day–AA：小分子物质（MW为145Da），其筛漏系数接近1，受超滤量不同影响–每升置换液约丢失氨基酸0.2g，10-15％IntensiveCareUnit(ICU)CRRT相关的蛋白质丢失•影响蛋白质丢失量的因素：–滤器大小(膜面积)和材料–溶质本身的特性（分子大小）–置换液量越大，通过滤器次数越多，丢失AA也越多–总超滤量–血浆氨基酸和蛋白质的浓度IntensiveCareUnit(ICU)置换液量越大，通过滤器次数越多，丢失营养素量也越多LauraMaursetter,NClP201126:382IntensiveCareUnit(ICU)AKI/ARF及RRT对蛋白质代谢影响•困惑：能量与营养的丢失量往往又较难评估，特别是接受CRRT治疗的病人–氮平衡：CRRT/RRT期间难以获得–ALB、PAB等水平：动态评估IntensiveCareUnit(ICU)ARF/CRRT对脂肪代谢的影响•ARF患者常合并–外源性脂肪廓清障碍–高甘油三酯血症•CRRT/RRT：脂肪不经CRRT滤过，不需额外补充•监测血脂水平及脂肪廓清能力:0.8~1.2g/kg.dIntensiveCareUnit(ICU)ARF/CRRT对微营养素代谢的影响•微量元素与维生素：–水溶性Vit丢失：vitaminC100mg/day、叶酸（folate）0.265ug/d；vitaminB需要增加–Mg...
