胶体和晶体液的战争VIP免费

回顾与展望胶体和晶体液的战争姚智渊，袁亮，朱曦作者单位：１００１９１北京，北京大学第三医院危重医学科作者简介：姚智渊（１９８６－），男，硕士研究生。通讯作者：朱曦（１９６２－），男，主任医师，教授，博士生导师，Ｅ－ｍａｉｌ：ｘｉｚｈｕｃｃｍ＠１６３照．ｃｏｍ。［关键词］液体复苏；晶体液；胶体液；白蛋白；羟乙基淀粉（ＨＥＳ）；生理盐水ｄｏｉ：１０畅３９６９／ｊ畅ｉｓｓｎ畅１００２－１９４９畅２０１４畅０２畅００４重症患者液体复苏治疗是使用晶体液还是使用胶体液的争论持续了十余年，至今仍无共识。晶体液和胶体液的争论随着相关研究和指南的发布而进一步不断升级，２０１２年ＥＳＩＣＭ胶体液治疗共识提出建议在严重脓毒症的患者及急性肾损伤风险的患者中不使用高分子量及高取代基的羟乙基淀粉（ＨＥＳ），如需要使用胶体液则建议使用白蛋白；在脑外伤及颅内出血患者中不建议使用白蛋白和人工胶体液；在临床上对高危肾衰竭、出血风险、器官捐献的患者不建议使用明胶［１］。另外，２０１２年ＳＳＣ的感染性休克治疗指南中也提出，对于严重脓毒症及感染性休克的患者，首选晶体液进行液体复苏；反对在严重脓毒症患者及感染性休克液体复苏中使用ＨＥＳ；需要大量晶体液进行液体复苏的严重脓毒症及感染性休克患者，可加用白蛋白进行液体复苏；脓毒症所致的组织低灌注疑有低血容量时，初始液体负荷量应至少达到３０ｍＬ／ｋｇ晶体液（或等量白蛋白液体），部分患者可能需要更快或更大量的液体复苏剂量［２］。这相对于２００８年ＳＳＣ指南中提到的推荐使用天然／人工胶体液或晶体液进行液体复苏治疗，尚无证据表明任何一种液体优于其他液体［３］，又有了进一步的进展。而当前临床最常用的胶体液包括ＨＥＳ、明胶及人血白蛋白，似乎两个指南都表示反对人工胶体液的使用，对白蛋白的使用有了一定规范；而晶体液复苏的地位似乎得到了一定提升。尤其是２０１２年ＥＳＩＣＭ胶体共识的发表对业界产生了重大的影响。但大家对此共识广泛讨论的同时质疑不断，包括ＥＳＩＣＭ中这全球知名的１８位重症医学专家对共识的提出是否在文献检索中存在选择性偏倚，８位专家组成的ＥＳＩＣＭ重症患者胶体液复苏专门委员会是否具有足够的代表性，是否应当纳入更多专家，甚至对共识工作的方法提出怀疑［４］。Ｊｅａｎ－ＦｒａｎｃｏｉｓＰａｙｅｎ与ＫｏｎｒａｄＲｅｉｎｈａｒｔ等对共识中支持颅脑损伤患者不使用人工胶体的几个研究质量及这一结论的提出表示了质疑［５］。本文就近年这方面的研究观点做一总结。1晶体液及胶体液的优劣势1．1复苏效果理论上来说，胶体液相对于晶体液扩容效果更好，扩容时间维持更长，达到同样复苏效果用量更少。每输注１Ｌ晶体液只能补充２００ｍＬ血容量，同时会由于循环中蛋白的稀释，导致血浆胶体渗透压的降低［６］。为了达到和胶体液相同的扩容效果，输注晶体液的量约为胶体液的３～５倍［７－８］。输注过多的晶体液又会引起组织间隙的水肿，造成不良后果［９］。另外，人工胶体液与白蛋白相比有类似的扩容效果，但价格相对较低。在对严重脓毒症患者初期复苏进行研究的ＶＩＳＥＰ试验中，ＨＥＳ比乳酸林格液（ＲＬ）更快地达到目标中心静脉压，且平均中心静脉压、血氧饱和度更高［１０］。一项针对４％～６％胶体液及生理盐水的研究发现，在对伴有低血容量的脓毒症及非脓毒症患者进行液体复苏时，胶体液比生理盐水在增加患者心室充盈、心输出量及左室收缩力方面效果更加显著，另外，在达到相同血流动力学指标时，生理盐水的输注量是胶体液的３倍［７］。２０１０年一项研究比较了ＨＥＳ与生理盐水在脓毒症患者达到ＥＧＤＴ时的复苏效果，发现用量方面ＨＥＳ∶０．９％ＮａＣｌ为１∶２．４，ＨＥＳ用量更少，但能够更好地改善舌下微循环［１１］。1．2预后２０１２年Ｐｅｒｌ等［１２］进行了一项胶体液与晶体液对患者病死率影响的荟萃研究，研究共纳入７４项ＲＣＴ研究，其中６６项研究比较了病死率。研究结果·７０１·中国急救医学２０１４年２月第３４卷第２期ＣｈｉｎＪＣｒｉｔＣａｒｅＭｅｄ，Ｆｅｂ．２０１４，Ｖｏｌ畅...