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新江l临床医学2008年12月第lo卷第12期肝肾综合征的防治进展蒋阳昆陈黎肝肾综合征(hepatorenal8州黜,i-ms)出现在严重肝病尤其是肝硬化病程后期,主要表现为少尿、血浆尿素氮和肌酐升高等肾功能衰竭征象。日前HRS发病机制仍未完全明确。可能与肾血流量减少、肾皮质血液灌注减少,肾小球滤过率(一。嗍llarfiltrationmte,GFR)降低有关.肾脏本身并尤组织学改变。目前主要针对严重肝功能衰竭、有效循环血容量减少、肾内血循环改变、内毒素血症等环节进行治疗,大多仅能部分改善肾功能,最终过渡到肝移植治疗。该征出现后,病情发展较快,患者病死率高达80%。100%,故早期诊断与及时有效治疗是挽救患者生命,提高生存质量的关键,作者就近年来肝肾综合征的防治方面的研究进展作一综述。1治疗1.1一般治疗密切监测患者的生命体征、液体摄人量、体重、血液生物化学指标及尿量。中心静脉压的监测对评价血容量状态十分有意义,尤其对排除由于血容量不足导致的肾功能衰竭意义重大。保证营养摄入(包括低盐饮食),尤其对营养不良的患者十分必要。对于存在严重稀释性低钠血症的患者,水分摄入应限制在<1L/dLlJ。由于大部分患者有腹水,必须排除自发性腹膜炎。有紧张性腹水的患者,治疗性放腹水每次5L,同时输自蛋白6—8g/L。1.2扩充血容量有效循环血容量不足可能是HRS的始动因素。HRS早期,可行扩容治疗。刘建军等L2J应用高渗(3%)盐水治疗15例HRS患者,共补充12900ml,平均每例补充860ml,收到了显著效果,无1例死亡,尿钠排泄及尿量增加,尿素氮、肌酐下降,表情淡漠、乏力、嗜睡、不思饮食缓解。1.3药物(1)多巴胺:用小剂萤[3一Ssg/(kg·min)]可直接兴奋。肾小球多巴胺受体,扩张肾血管,增加肾血流灌注,使尿量增多。单独应用并不能使肾小球滤过率显著改善,与白蛋白和缩血管药物合用可使肾功能明显改善。(2)8一鸟氨酸加压素(omiprt*sion):是系统循环较强的缩血管药物,但对肾动脉和心冠状动脉无明显收缩作用,它能改善外周血管阻力降低及封闭动静脉分流。从而改善系统循环和肾血流动力变化及肾功能异常。GuevaI'a等【3J用鸟氨酸加压素和白蛋白联合治疗16例HRS患者,肾功能显著改善。血肌酐恢复正常,肾血流和GFR显著上升,。延长的联合治疗能逆转HRS,但由于缺血并发症的发生在临床工作中应引起注意。(3)特利加压素(伦rlipressin):为加压素的衍生物,具有很强的血管收缩作用,无明显鸟氨酸加压素样不良反应,使内脏血流转向体循环,血压升高,进而使肾灌注增加,内源性缩血管系统活性下降,肾血流量和GFR增加。作者单位:5300I1广西中医学院瑞康医院·1599·Moreau等14j用特利加压素治疗99例I型HRS患者,58%的患者肾功能改善。Ortega等L5J用特利加压素治疗21例HRS患者,其中13例联合用白蛋白,结果联合治疗组有77%的完全反应率,而单用组仅25%;联合白蛋白治疗有助于提高特利加压索的疗效,可明显降低血清肌酐水平、升高血压和抑制血管紧张素系统。多项研究显示,特利加压素对HI玛可在相当程度上改善肾功能和系统血流动力学,延长生存时间。(4)奥曲肽(octreofide)+甲氧胺福林(midodrine):奥曲肽:是人工合成的生长抑制素类似物,半衰期相对较长(90一120rain),它选择性作用于内脏血管平滑肌,具有血管收缩作用,它还能抑制某螳舒血管物质如胰高血糖素、P物质、钙调素基冈相关肽等的活性,拮抗其舒血管作用,除具有减少内脏高动力循环、降低门脉高压作用外,还能增加外周血管阻力,改善肾脏血流(EABV)【61;甲氧胺福林:是一种新型Ct一受体激动剂,与去甲肾上腺素的缩血管作用相似,增加外周血管阻力,具有升压作用。有报道认为,在扩容基础上(20%白蛋白50.IOOmL/d),联合应用奥曲肽和甲氧胺福林,能明显改善患者的肌酐清除率(RPF)、GFR及尿钠排泄鼍,血浆。肾素活性、血管加压索和胰高血糖索含量则明显减少,且较少有副作用。(5)乙酰半胱胺酸(N—acetylcystein,NAC)NAC是一种含巯基(一sH)的氨基酸,能促进还原型谷胱甘肽(GsH)的合成,具有清除自由基、抗氧化性应急反应的作用。开始剂量:l50Ig/kg。静脉滴注,于2h滴完,继以维持量:100mg/(kg·d),持续静脉滴注,连用...

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