肝肾综合征的防治进展VIP专享VIP免费

新江l临床医学2008年12月第lo卷第12期肝肾综合征的防治进展蒋阳昆陈黎肝肾综合征(hepatorenal8州黜，i-ms)出现在严重肝病尤其是肝硬化病程后期，主要表现为少尿、血浆尿素氮和肌酐升高等肾功能衰竭征象。日前HRS发病机制仍未完全明确。可能与肾血流量减少、肾皮质血液灌注减少，肾小球滤过率(一。嗍llarfiltrationmte，GFR)降低有关．肾脏本身并尤组织学改变。目前主要针对严重肝功能衰竭、有效循环血容量减少、肾内血循环改变、内毒素血症等环节进行治疗，大多仅能部分改善肾功能，最终过渡到肝移植治疗。该征出现后，病情发展较快，患者病死率高达80％。100％，故早期诊断与及时有效治疗是挽救患者生命，提高生存质量的关键，作者就近年来肝肾综合征的防治方面的研究进展作一综述。1治疗1．1一般治疗密切监测患者的生命体征、液体摄人量、体重、血液生物化学指标及尿量。中心静脉压的监测对评价血容量状态十分有意义，尤其对排除由于血容量不足导致的肾功能衰竭意义重大。保证营养摄入(包括低盐饮食)，尤其对营养不良的患者十分必要。对于存在严重稀释性低钠血症的患者，水分摄入应限制在<1L／dLlJ。由于大部分患者有腹水，必须排除自发性腹膜炎。有紧张性腹水的患者，治疗性放腹水每次5L，同时输自蛋白6—8g／L。1．2扩充血容量有效循环血容量不足可能是HRS的始动因素。HRS早期，可行扩容治疗。刘建军等L2J应用高渗(3％)盐水治疗15例HRS患者，共补充12900ml，平均每例补充860ml，收到了显著效果，无1例死亡，尿钠排泄及尿量增加，尿素氮、肌酐下降，表情淡漠、乏力、嗜睡、不思饮食缓解。1．3药物(1)多巴胺：用小剂萤[3一Ssg／(kg·min)]可直接兴奋。肾小球多巴胺受体，扩张肾血管，增加肾血流灌注，使尿量增多。单独应用并不能使肾小球滤过率显著改善，与白蛋白和缩血管药物合用可使肾功能明显改善。(2)8一鸟氨酸加压素(omiprt*sion)：是系统循环较强的缩血管药物，但对肾动脉和心冠状动脉无明显收缩作用，它能改善外周血管阻力降低及封闭动静脉分流。从而改善系统循环和肾血流动力变化及肾功能异常。GuevaI'a等【3J用鸟氨酸加压素和白蛋白联合治疗16例HRS患者，肾功能显著改善。血肌酐恢复正常，肾血流和GFR显著上升，。延长的联合治疗能逆转HRS，但由于缺血并发症的发生在临床工作中应引起注意。(3)特利加压素(伦rlipressin)：为加压素的衍生物，具有很强的血管收缩作用，无明显鸟氨酸加压素样不良反应，使内脏血流转向体循环，血压升高，进而使肾灌注增加，内源性缩血管系统活性下降，肾血流量和GFR增加。作者单位：5300I1广西中医学院瑞康医院·1599·Moreau等14j用特利加压素治疗99例I型HRS患者，58％的患者肾功能改善。Ortega等L5J用特利加压素治疗21例HRS患者，其中13例联合用白蛋白，结果联合治疗组有77％的完全反应率，而单用组仅25％；联合白蛋白治疗有助于提高特利加压索的疗效，可明显降低血清肌酐水平、升高血压和抑制血管紧张素系统。多项研究显示，特利加压素对HI玛可在相当程度上改善肾功能和系统血流动力学，延长生存时间。(4)奥曲肽(octreofide)+甲氧胺福林(midodrine)：奥曲肽：是人工合成的生长抑制素类似物，半衰期相对较长(90一120rain)，它选择性作用于内脏血管平滑肌，具有血管收缩作用，它还能抑制某螳舒血管物质如胰高血糖素、P物质、钙调素基冈相关肽等的活性，拮抗其舒血管作用，除具有减少内脏高动力循环、降低门脉高压作用外，还能增加外周血管阻力，改善肾脏血流(EABV)【61；甲氧胺福林：是一种新型Ct一受体激动剂，与去甲肾上腺素的缩血管作用相似，增加外周血管阻力，具有升压作用。有报道认为，在扩容基础上(20％白蛋白50．IOOmL／d)，联合应用奥曲肽和甲氧胺福林，能明显改善患者的肌酐清除率(RPF)、GFR及尿钠排泄鼍，血浆。肾素活性、血管加压索和胰高血糖索含量则明显减少，且较少有副作用。(5)乙酰半胱胺酸(N—acetylcystein，NAC)NAC是一种含巯基(一sH)的氨基酸，能促进还原型谷胱甘肽(GsH)的合成，具有清除自由基、抗氧化性应急反应的作用。开始剂量：l50Ig／kg。静脉滴注，于2h滴完，继以维持量：100mg／(kg·d)，持续静脉滴注，连用...